巫山县中医院摩天岭医院建设项目“11.3”其他伤害事故调查报告

2021年11月3日，微弘建设集团有限公司承建的巫山县中医院摩天岭医院建设项目施工区域内发生一起其他伤害事故，致李某海死亡，直接经济损失约130万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《重庆市安全生产条例》等有关规定，经县政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县住房城乡建委和县康养旅游管委会等单位组成的巫山县中医院摩天岭医院建设项目“11.3”其他伤害事故调查组（以下简称调查组）。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

巫山县中医院摩天岭医院建设项目位于巫山县曲尺乡哨路村，项目立项批复文号：巫山发改审〔2019〕17号，批复单位为巫山县发展和改革委员会，资金来源：中央预算内投资补助资金、市基本建设统筹资金及县级财政资金，计划开工日期：2020年4月1日，计划竣工日期：2022年3月31日。取得巫山县住房和城乡建设委员会颁发的《建筑工程许可证》，编号：500237202007150101，发证日期：2020年7月15日。

（二）建设施工相关单位

建设单位：巫山县中医院

施工总承包单位：微弘建设集团有限公司

监理单位：重庆钓鱼城建设监理咨询有限公司

（三）相关单位概况

1．微弘建设集团有限公司作为巫山县中医院摩天岭医院建设项目的施工总承包单位，统一社会信用代码：91510000671445414k，注册资本：叁亿伍仟贰佰万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期2008年3月18日，法定代表人：袁亮，营业期限：2018年3月18日至永久，住所：四川省成都市武侯区＊＊＊路3号。经营范围：房屋建筑工程、送变电工程、公路工程、水利水电工程、建筑装修装饰工程。取得有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D151101438，有效期为2018年11月22日至2022年6月30日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级。取得由四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（川）JZ安许证字〔2012〕001315，有效期为2021年8月4日至2024年8月4日。

2．重庆钓鱼城建设监理咨询有限公司，作为巫山县中医院摩天岭医院建设项目的监理单位，统一社会信用代码：91500117203640286W，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：重庆市合川区合阳办＊＊＊路，法定代表人：罗敏，注册资本：壹仟万元整，成立日期：2000年05月15日，营业期限：2000年05月15日至永久，经营范围：房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、公路工程监理等。取得由住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E150005044－4／1，有效期至2023年8月3日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。

（四）工程承包情况

2020年3月23日，巫山县中医院和微弘建设集团有限公司签订《建设工程施工合同》（合同编号：GF－2017－0201），其中《合同协议书》中明确发包人为巫山县中医院，承包人为微弘建设集团有限公司。签约合同价为43619564.97元，工程内容：总建筑面积23516平方米，分期施工。本次实施建筑面积13261.45平方米，4F／－1F，框架结构，建筑高度14.90米，新增床位127张、地下车库123个。1号楼门诊综合楼10401.92平方米。3号楼康复住院楼2859.53平方米。建设内容：门诊综合楼及医技楼、康复住院楼的土建、安装机装饰，配套完善室外绿化、道路、综合管网及边坡治理等工程。同时，双方签订了《安全协议书》，明确了安全目标和双方的安全责任。

（五）事故现场概况

事故发生地位于巫山县中医院摩天岭医院建设项目1号楼2层靠近多功能厅第一个房间内。该房靠近多功能厅第一个窗户（未安装窗框）附近有一扇2mx2m的窗框，窗框上有12块固定片，固定片锋利且外露，其中一块固定片上有血迹（见图一）。现场人员发现李某海躺在窗框附近，头部朝门的方向，脚朝窗户方向，脚距离窗户约2米，其左腮部有大量血液流出，地上有一摊血迹。

图一 事故现场窗框图

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

2021年11月3日上午，微弘建设集团有限公司巫山县中医院摩天岭医院建设项目部安排李某海等人在3号楼室内墙面抹灰。12时左右，下班吃午饭。午饭时，由于下大雨又出现浓雾，塔吊无法作业，抹灰班组所需的水泥等材料无法运送到位，项目部便通知抹灰班组下午休息。13时左右，施工人员发现抹灰工李某海倒在1号楼2层靠近多功能大厅的第一个房间内窗框附近，其左腮部有血液流出，地上有一摊血迹。

（二）事故应急处置及医院救治情况

事故发生后，现场安全员李某立即用医用棉花及绷带对李某海的伤口进行了包扎止血，保管员张某立马拨打了120急救电话。接着，李某和施工人员用一块铝合金板作为担架将李某海抬到车上，并送往县中医院救治。县中医院医生初步判断李某海伤情严重，建议转入县120急救中心。14时左右，将李某海送至巫山县120急救中心，医生在1楼对李某海进行了消毒。15时左右，李纯海被送到三楼急救室，经检查诊断无生命危险并立即第一次手术。17时左右，医生告诉陪护人员李某海生命体征稳定，无生命危险，能说话想喝水。喝水后，李某海咳嗽，身体不适，且伤口出血，医生于11月3日21时至11月4日2时左右对李某海进行了第二次手术。11月4日下午，医院出具病危通知书。11月6日12时50分左右，医院宣布李某海死亡。

（三）李某海受伤原因分析

李某海死亡后，重庆市巫山司法鉴定所对李某海进行尸表检验，鉴定意见为李某海的死亡原因为外伤致左侧颈内动脉损伤破裂出血导致大面积脑梗、脑疝及肾功能衰竭、电解质紊乱等多种并发症致死可能性大。结合调查情况分析，认定李某海在未经允许的情况下，擅自进入1号楼2层靠多功能厅第1个房间，其左腮部不慎被窗框上的固定片刺伤。

（四）事故报告情况

事故发生后，微弘建设集团有限公司通过电话向县住房城乡建委报告了事故情况以及医院救治情况，并说明微弘建设集团有限公司认为李某海的死亡是一起医疗事故，存在医疗纠纷。2022年2月18日，微弘建设集团有限公司在医疗纠纷问题处理结束后向县应急局等单位提交了《事故报告》，说明医疗纠纷情况，善后工作处置完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该起事故造成李某海死亡。

李某海，男，身份证号码为5122＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊7311，户籍地址为重庆市奉节县白帝镇＊＊村，于2021年10月到巫山县中医院摩天岭医院建设项目任抹灰班组工人。

（二）直接经济损失情况

事故直接经济损失约130万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

人的不安全行为：李某海缺乏安全意识，在休息期间擅自进入施工区域，其左腮部不慎被窗框上的固定片刺伤，导致事故发生。

物的不安全状态：事故发生地窗框固定片锋利且外露，未包裹，存在安全隐患。

（二）间接原因

微弘建设集团有限公司安全教育培训不力，在新进场工人李某海上岗作业前，仅对其进行两个小时的岗前安全教育培训且未进行安全知识考核。

（三）事故性质

通过对本次事故直接原因和间接原因分析，认定本事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）李某海。缺乏安全意识，在休息期间擅自进入施工现场，其左腮部不慎被窗框上的固定片刺伤，导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于责任追究。

（二）微弘建设集团有限公司。作为巫山县中医院摩天岭医院建设项目的总承包单位，安全教育培训不力，在新进场工人李某海上岗作业前，仅对其进行两个小时的岗前安全教育培训，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”和《施工企业安全生产管理规范》（GB50656－2011）第7.0.8条：“根据住房和城乡建设部相关文件规定，施工企业从业人员每年应接受一次安全培训，其中企业法定代表人、生产经营负责人、项目经理不少于30学时，专职安全管理人员不少于40学时，其他管理人员和技术人员不少于20学时，特殊工种作业人员不少于20学时；其他从业人员不少于15学时，待岗复工、转岗、换岗人员重新上岗前不少于20学时，新进场工人三级安全教育培训（公司、项目、班组）分别不少于15学时、15学时、20学时”的规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由县应急局对微弘建设集团有限公司予以行政处罚。

（三）张某菊。作为微弘建设集团有限公司在巫山中医院摩天岭医院的项目经理，安全教育培训不力，在新进场工人李某海上岗作业前，仅对其进行两个小时的岗前安全教育培训，对事故的发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”和《施工企业安全生产管理规范》（GB50656－2011）第7.0.8条：“根据住房和城乡建设部相关文件规定，施工企业从业人员每年应接受一次安全培训，其中企业法定代表人、生产经营负责人、项目经理不少于30学时，专职安全管理人员不少于40学时，其他管理人员和技术人员不少于20学时，特殊工种作业人员不少于20学时；其他从业人员不少于15学时，待岗复工、转岗、换岗人员重新上岗前不少于20学时，新进场工人三级安全教育培训（公司、项目、班组）分别不少于15学时、15学时、20学时”的规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由县应急局对张某菊予以行政处罚。

（四）重庆钓鱼城建设监理咨询有限公司。作为巫山县中医院摩天岭医院建设项目的监理单位，履职情况如下：在工程开工前，审核了施工单位报送的施工组织设计，编制了监理规划并经公司审核后报送了建设单位，并根据本工程的实际情况编制了安全监理实施细则及超危大工程的实施细则。建立了监理工作制度，确定了现场安全生产和文明施工监理的工作要求。每月定期召开监理例会，在例会上总结现场安全、质量、进度等不足之处并要求施工单位及时进行整改。在工程施工过程中，每日定期或不定期的对现场的安全生产情况进行全面排查，对发现的问题下发监理通知单并及时督促施工单位进行了整改。重庆钓鱼城建设监理咨询有限公司履行了监理单位安全监管工作职责，建议不予处理。

（五）县住房城乡建委。作为巫山县中医院摩天岭医院建设项目的负有安全生产监督管理职责的部门，2021年安全监管职责履职情况如下：组织召开6次安全专题会议，深入巫山县中医院摩天岭医院建设项目开展建筑施工安全会议，要求施工企业施工现场安全管理，要求建设单位加强人员到岗履职，及时消除安全隐患，同时压实各经营企业安全主体责任。开展巫山县安管人员继续教育培训，提高施工现场安全管理人员安全意识和安全管理水平。在发生极端天气变化和高温汛期等特殊时段，要求巫山县中医院摩天岭医院建设项目参建各方提高警惕，提前做好应对措施。组织开展建筑行业专项安全检查10次，重点开展了“两会期间”安全大检查，“两防”“建安”系列集中执法行动，大排查大整治大执法等工作。对巫山县中医院摩天岭项目下发隐患整改通知书9份，建设工程施工现场特种设备停止使用通知书1份，函告建设单位1次，涉及的相关隐患均整改到位。县住房城乡建委履行了安全生产监督管理职责，建议不予处理。

（六）县康养旅游管委会。作为巫山县中医院摩天岭医院建设项目属地监管单位，2021年安全监管职责履职情况如下：在3月份结合复工复产组织开展安全生产集中宣传活动，制作悬挂安全生产横幅20条，发放安全生产宣传资料200余份。每月开展一次安全生产检查，不定期开展安全专项检查，联合曲尺乡应急办对巫山县中医院摩天岭医院建设项目开展安全大检查2次，排查隐患5个，均完成整改。对巫山县中医院摩天岭医院建设项目危险路段、工程车辆出入口等地方，增设了安全标志及减速带、隔离栏，确保道路交通安全畅通。县康养旅游管委会履行了属地安全监管职责，建议不予处理。

六、防范措施及建议

为了深刻汲取事故教训，防止类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）微弘建设集团有限公司要加强对施工现场的安全管理，按要求开展安全教育培训和安全知识考核，提高施工人员安全意识，遵守公司规章制度。加强对施工现场的安全隐患排查，对发现的安全隐患要及时整改。

（二）县住房城乡建委要定期对建设领域进行风险研判，提出有针对性的防范措施，强化对建筑企业安全教育培训、员工遵守企业规章制度以及隐患排查整改情况的监督管理。

（三）县康养旅游管委会要加强对辖区内生产经营单位安全教育培训情况的检查，加大安全知识宣传，增强企业员工对安全工作的认识和安全自我防范能力。

巫山县中医院摩天岭医院“11.3”其他伤害事故调查组

2022年8月2日