巫山县诚忠机械设备租赁有限公司“5.16”车辆伤害事故调查报告

2022年5月16日，巫山县诚忠机械设备租赁有限公司（以下简称诚忠公司）挖掘机操作员易某灵在操作徐工XE225DK液压挖掘机离开巫山县白泉小学建设项目（以下简称白泉小学项目）施工场所时发生一起车辆伤害事故，致刘某科死亡，直接经济损失约100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《重庆市安全生产条例》等有关规定，经县政府批准，成立了县应急局、县公安局、县总工会、县住房城乡建委、县教委和县工业园区管委会等单位组成的巫山县白泉小学建设项目“5.16”机械伤害事故调查组（以下简称调查组）。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

工程名称：巫山县白泉小学建设项目

工程地点：巫山县巫峡镇白泉村7社

工程立项批准文号：巫山发改审〔2019〕86号

施工许可情况：巫山县住房和城乡建设委员会颁发《建筑工程许可证》；编号：500237202111130201；发证日期：2021年11月16日。

资金来源：上级专项资金和县教委多渠道筹集、2020年新增专项债券资金和上级专项资金。

工程内容：总建筑面积12052.34㎡，钢筋混凝土框架结构。其中：教学楼10099.88㎡、－1／4层、建筑高度17.4m，食堂1773.44㎡、2层、建筑高度12.45m，入库连廊179.02㎡、2层、建筑高度8.1m；运动场、挡土墙、排水沟、景观绿化、道路、停车库等配套设施。

工程承包范围：土建工程、安装工程、装修装饰、给排水、强弱电、燃气、运动场、道路工程、景观绿化、土石方工程、消防工程等，具体以招标人提供的工程量清单为准。

合同签订情况：2020年10月13日，巫山县师范附属小学与重庆锦铖建筑工程有限公司（以下简称锦铖公司）签订《建设工程施工合同》（合同编号：WSXJW2020－038），其中《合同协议书》中明确发包人为巫山县师范附属小学，承包人为锦铖公司，签约合同价为41560313.69元。双方签订了《安全协议书》，明确了安全目标和双方的安全责任。

（二）建设施工相关单位

发包人：巫山县师范附属小学

承包人：重庆锦铖建筑工程有限公司

监理单位：重庆市鼎运工程咨询有限公司

挖掘机租赁单位：巫山县诚忠机械设备租赁有限公司

（三）徐工XE225DK液压挖掘机及操作员相关情况

徐工XE225DK液压挖掘机系诚忠公司所有，生产单位：徐州徐工挖掘机有限公司；出厂日期：2020年01月10日；产品识别代码：XUGA225ICLKA00325；发动机编号：4HK1-784735；使用性质：土石方开挖。

易某灵，男，身份证号码：5002**********3134，户籍地址：重庆市巫山县大昌镇**村，系诚忠公司员工，为本起事故中徐工XE225DK液压挖掘机操作员。取得有《住房和城乡建设行业技能岗位施工操作证》，级别为中级，证书编号2019X01WJD00726，发证时间：2020年1月13日，有效期为3年。

（四）事故现场概况

事故发生地位于白泉小学项目一施工便道上，施工便道和挖掘机摆放呈东西方向，挖斗朝白泉村委会方向，尾部朝龙井路方向。便道上方有高约1.2米的土坡，下方有高约2.8米的土坎。刘某科被挖掘机挤压时背部斜靠在施工便道土坡处，距挖掘机水平距离约1.2米，距挖掘机尾部约3.2米。

（五）徐工XE225DK液压挖掘机租赁情况

2022年3月28日，锦铖公司和诚忠公司签订《机械（设备）租赁合同》，约定由锦铖公司租赁诚忠公司所有的徐工XE225DK液压挖掘机，单价按320元／时计算，以实际结算为准。挖掘机用于白泉小学项目，租赁期限为2022年4月8日至5月13日，明确挖掘机在进、退场时由诚忠公司承担运输挖掘机过程中产生的事故责任或经济损失。

2022年5月13日，《机械（设备）租赁合同》到期，锦铖公司向诚忠公司发出《退场通知》，通知诚忠公司于2022年5月13日14时前将徐工XE225DK挖掘机退出白泉小学项目施工场所。因白泉小学项目隔壁的顺山·望江府建设项目计划使用诚忠公司挖掘机，诚忠公司便将徐工XE225DK挖掘机继续停放在白泉小学项目施工场所。

（六）相关单位概况

1．巫山县诚忠机械设备租赁有限公司。作为徐工XE225DK挖掘机所有单位，统一信用代码：91500237MA5YN4TB8H；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：重庆市巫山县高唐街道宁江路999号阳光水岸5幢；法定代表人：余成忠；注册资本：叁佰万元整；成立日期：2017年11月13日；营业期限：2017年11月13日至永久；经营范围：工程机械设备、建筑设备租赁；土石方开挖。

2．重庆锦铖建筑工程有限公司。白泉小学项目承包人，统一社会信用代码：91500237075680506W；注册资本：壹仟壹佰万整；类型：有限责任公司；成立日期：2013年8月26日；营业期限：2013年8月26日至永久；法定代表人：曹成柱；住所：重庆市巫山县巫峡镇净坛一路2号楼。经营范围：一般项目：从事园林绿化工程；从事建筑工程相关业务等。取得有重庆市城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D350010656，有效期至2022年12月31日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级。取得有重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（渝）JZ安许证字〔2014〕007534－01，有效期为2019年12月31日至2022年12月30日。

3．重庆市鼎运工程咨询有限公司。白泉小学项目监理单位，统一社会信用代码：91500235736553724G；注册资本叁佰万元整；类型：有限责任公司；成立日期：2002年3月7日；营业期限：2002年3月7日至永久；法定代表人：张继兰；经营范围：房屋建筑工程乙级，工程监理乙级，市政公用工程乙级等。取得由重庆市住房和城乡建设委员会的《工程监理资质证书》，证书编号：E250001971，有效期至2025年3月23日，资质等级：房屋建筑工程监理乙级，市政公用工程监理乙级等。

二、事故发生经过、应急处置及事故报告情况

（一）事故发生经过

5月16日上午7时许，余某忠联系易某灵，安排他将徐工XE225DK挖掘机从白泉小学项目施工场所移到顺山·望江府建设项目施工场所。7时30分许（白泉小学项目正式上班时间为8时30分），易某灵从住所驾车赶到白泉小学项目停放挖掘机的施工便道处。易某灵在观察挖掘机周围无人的情况下，预热挖掘机约2分钟后便操作挖掘机离开施工便道，向前行驶约五米时，发现刘某科在挖掘机前方拾废弃电线。为方便刘某科拾电线，易某灵操作挖掘机旋转180度，将挖掘机尾部朝施工便道离场方向。待挖掘机停稳后，易某灵将挖掘机熄火，等待刘某科拾电线。在刘某科拾完电线后，易某灵要求刘某科远离挖掘机，并提醒刘某科在挖掘机操作过程中不能靠近。易某灵在刘某科离开挖掘机作业半径后，再次启动挖掘机。易某灵一边操作挖掘机旋转，一边通过后视镜观察。7时40分许，当挖掘机挖斗旋转至接近施工便道离场方向时，易某灵发现挖掘机左侧有一人倒在施工便道处的土坡上。易某灵立即将挖掘机停稳熄火后，下车查看，发现刘某科背部斜靠在施工便道土坡处，面朝教学楼方向，头部戴有安全帽，嘴部有血液流出，双腿呈半蹲状态，胸部有大包隆起。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，易某灵呼喊刘某科，刘某科未答应。易某灵大声呼喊人帮忙施救，这时离挖掘机约20米外的工人宋某友跑到挖掘机处，并呼喊刘某科，刘某科依旧未答应。易某灵立即拨打120急救电话。接着，劳务班组组长张某斌和工人宋某友用皮卡车将刘某科送往县120急救中心，在龙井大道加油站处遇到120救护车，医生对刘某科进行抢救，经抢救无效宣布其死亡。

（三）事故报告情况

诚忠公司和锦铖公司在事故发生后及时向县应急局、县住房城乡建委和巫峡镇人民政府等单位报告了事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该起事故造成刘某科死亡。

刘某科，男，身份证号码为5122**********0533，户籍地址为重庆市巫山县曲尺乡**村，系锦铖公司木工班组工人。

（二）直接经济损失情况

事故直接经济损失约100万元。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1．直接原因

刘某科缺乏安全意识，在挖掘机离开施工场所时，擅自进入操作员视觉盲区，被挖掘机尾部挤压，致其死亡。

2．间接原因

诚忠公司在挖掘机离开施工场所时，未按照其制定的《挖掘机安全操作规程》派专人现场指挥，未及时发现和制止刘某科进入操作员视觉盲区。

（二）事故性质

通过对本次事故直接原因和间接原因分析，认定本事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）建议给予处理的单位和人员

1．巫山县诚忠机械设备租赁有限公司。作为徐工XE225DK液压挖掘机的所有单位，在挖掘机离开施工场所时，未按照其制定的《挖掘机安全操作规程》派专人现场指挥，未及时发现和制止刘某科进入操作员视觉盲区，造成事故，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由巫山县应急局予以行政处罚。

2．余某忠。作为诚忠公司的法定代表人和实际负责人，在挖掘机离开施工场所时，未按照公司制定的《挖掘机安全操作规程》派专人现场指挥，未及时发现和制止刘某科进入操作员视觉盲区，造成事故，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由县应急局予以行政处罚。

3．易某灵。作为诚忠公司聘用的徐工XE225DK液压挖掘机操作员，在提醒刘某科挖掘机操作时不能靠近，并确认刘某科离开挖掘作业半径的情况下操作挖掘机离开施工场所时，因刘某科擅自进入其操作视觉盲区，而现场无指挥人员及时发现和制止刘某科违章行为，导致事故发生。但易某灵活操作挖掘机离开施工场所时，未及时向公司报告现场无指挥人员，建议由诚忠公司对其进行处理。

（二）建议不予处理的单位和人员

1．刘某科。缺乏安全意识，在挖掘机离开施工场所时，擅自进入操作员视觉盲区，被挖掘机尾部挤压，导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不予处理。

2．重庆锦铖建筑工程有限公司。作为白泉小学项目的承建单位，履职情况如下：与建设方、设备租赁公司签订合同时，明确双方安全职责。建立健全项目部管理机构，配备有项目经理、技术负责人、材料员、资料员等人员，并配备专职安全生产管理人员1名。项目部各项安全生产制度和各工种操作规程齐全完善并落实到位。资金投入到位，按照规定足额提取和使用安全生产费用。对从业人员开展岗前安全生产教育培训并经考核合格后上岗，同时每月对从业人员进行月度安全培训。为从业人员提供了安全帽、安全带等劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用。坚持安全巡查与隐患排查治理相结合，2022年1月至5月对施工现场安全共计76次，发现违章操作及各类安全隐患27例；其中巡查机械设备18次，发现违章操作及各类安全隐患6例，对巡查中发现的违章操作及各类隐患登记并按要求全部整改。刘某科为木工班组工人，于5月16日7时30分许擅自到挖掘机处捡拾废弃电线，在施工场所未上班（上班时间为8时30分）且从事与本职无关工作的情况下发生事故，系个人行为。重庆锦铖建筑工程有限公司履行了承建单位安全工作职责，建议不予处理。

3．重庆市鼎运工程咨询有限公司。作为白泉小学项目的监理单位，履职情况如下：按要求配置了人员和基本设备，建立健全质量、进度、安全监理管理体系。按照相关规范以及结合工程特点编制了本工程的监理规划、监理实施细则、安全监理实施细则等指导策划性文件。在本项目施工前，监理人员对施工单位编制的施工组织设计和专项施工方案进行了审查并签署了监理意见，参与了本项目的图纸会审以及安全技术交底。在监理过程中，对质量、安全、进度等积极进行管理和控制，形成监理通知单8份，监理通知回复单8份，召开监理例会16次，形成监理例会纪要16份，并会同施工单位进行日周月的安全检查，防高坠专项安全检查。监理人员在监理过程中发现并通过安全检查记录、监理通知单、监理例会、安全专题会议以及现场通知等方式要求施工企业整改的安全隐患累计37个，施工单位已全部整改。重庆市鼎运工程咨询有限公司履行了监理单位工作职责，建议不予处理。

4．巫山县师范附属小学。作为白泉小学项目的建设单位，履职情况如下：2020年10月13日与锦铖公司签订《建设工程施工合同》和《安全协议书》，明确了双方的安全责任和义务。成立了巫山县白泉小学和幼儿园建设项目质量安全管理工作领导小组，强化责任落实。从工程建设开工起，通过召开会议、组织检查督查等方式，加强对其他参建各方的安全生产管理职责的落实。在日常管理中实施日常检查和突击检查相结合，对在施工过程中容易出现的安全质量问题，随时提醒施工管理人员及工人，纠正其不规范做法，并要求监理人员、施工企业管理人员加大巡查力度，做好相应记录。全过程主导工程建设管理，召开会议20余次，参与文明施工、脚手架、基坑支付与模板工程、危大工程管理等工程建设过程中等关键环节的管理，认真履行建设方责任。巫山县师范附属小学履行了建设单位的安全生产职责，建议不予处理。

5．巫山县教育委员会。作为白泉小学项目负有安全生产监督管理职责的部门，履职情况如下：加强组织领导，县教委主要领导管总、分管领导统筹协调、科室负责人包片联校的校园建设项目安全监督指导，构建起县教委、教育督导中心、项目建设学校三级责任体系。加强监督检查，县教委主要领导每月、分管领导每半月、基建项目管理员每周或关键节点对校园建设项目进行过程检查。要求施工企业完善安全生产责任制，健全安全生产规章制度，加强宣传教育培训，强化隐患排查治理。2022年1月至5月对白泉小学项目开展安全隐患大排查、大整治30余次，针对排查中发现的风险隐患，建立清单台账，明确整改责任、措施、时限和销号，严格实行闭环管理。巫山县教育委员会履行了安全生产监督管理职责，建议不予处理。

6．巫山县住房和城乡建设委员会。作为白泉小学项目负有安全生产监督管理职责的部门，履职情况如下：组织全县在建“两工地”项目（包括白泉小学项目）召开安全生产专题会议，深入白泉小学项目开展建筑施工安全生产联席会，要求施工企业加强施工现场的安全管理，强化对危大工程的管理。不定期发布各类预警提示信息28条，特别是针对发生极端天气变化（大风、大雨等极端天气）和高温汛期等特殊时段时，及时传达市住建委文件精神：针对非常规时间段作业，要求施工单位做好计划，严格做好安全管理和作业记录，计划外非常规作业段严禁作业；宣贯了市住建委出台的《全面加强房屋市政工程施工现场工程机械车辆安全管理工作的通知》（渝建安发〔2021〕89号）文件，要求施工现场严格管理现场机械车辆，做好登记管理，方案制度，责任到人。要求白泉小学项目参建各方提高警惕，提前做好应对措施。按照年初工作计划开展了春节后（开）复工及两会期间安全生产大检查，“两防”、“建安”系列集中执法行动、大排查大整治大执法行动、建筑工地施工扬尘污染防治专项检查、模板支撑体系、疫情防控、特种机械设备专项检查等，共检查12次，下发隐患整改通知书12份，所涉及隐患复查全部整改到位，下发行政处罚决定书（简易程序）2份，罚款2000元。巫山县住房和城乡建设委员会履行了安全生产监督管理职责，建议不予处理。

7．巫峡镇人民政府。作为白泉小学项目的“属地”安全监管单位，履职情况如下：以“控大事故、防大灾害”为目标，以大排查大整治大执法为主线，以落实安全生产“十条措施”和“一线责任制”为抓手，落实党政领导干部安全生产责任清单。开展应急知识进企业、进社区、进家庭、进校园、进农村“五进”活动，利用宣传栏、标语、广播等多种方式在各村（社区）、镇属单位大力开展安全生产月、“5·12”防灾减灾日等活动，宣传国家安全法律法规，普及安全知识，增强整体安全意识。定期组织镇派出所、平安办、应急办、建管对辖区内的道路交通、建筑施等领域开展安全生产专项整治活动，对检查中发现的问题及时整改到位。2022年1至5月，在镇辖区范围内各行业领域开展监督执法检查151次，发现隐患46条，整改隐患46条，其中重点建筑施工领域安全检查8次，发现隐患1条，整改隐患1条。巫峡镇人民政府履行了“属地”安全监管职责，建议不予处理。

六、防范措施及建议

为了深刻汲取事故教训，防止类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）巫山县诚忠机械设备租赁有限公司。要严格按照安全操作规程的规定配备指挥人员，督促落实操作规程中的各项防范措施。

（二）重庆锦铖建筑工程有限公司。要加强对新进场工人的安全教育培训，增强其安全意识；督促相关作业人员严格按照操作规程作业，加强对施工现场机械设备的安全管理。

（三）重庆市鼎运工程咨询有限公司。要严格按要求履行监理单位工作职责，督促施工单位严格落实三级安全教育培训制度，强化对施工现场设施设备管理和隐患排查治理等工作的监理。

（四）巫山县师范附属小学。要主导施工过程管理认真落实建设方首要责任，加强对其他参建各方的职责落实落地、工程质量安全的管理等进行监督检查；督促监理单位认真履职，严把工程质量安全管理关。

（五）负有安全生产监督管理职责的部门和乡镇。要加强对建设项目的监督和指导，督促建设项目参建各方认真履职，强化对施工企业工人安全意识、施工现场设施设备和安全隐患排查治理等方面的监督管理。

巫山县白泉小学建设项目“5.16”机械伤害事故调查组

2022年9月2日