2023年5月20日13时56分，重庆市某汽车运输（集团）有限责任公司巫山分公司驾驶员黄某华驾驶渝A195***大型普通客车从巫山县城东转盘往两坪乡七星公墓路口方向行驶，当行驶至巫山县国道348线705公里＋100米处时，遇乘客马某静从渝A195***大型普通客车后门下车后从车头前横过马路时，将马某静卷入车下后挤压，造成马某静1人死亡的一般道路运输事故，事故直接经济损失约80万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》《重庆市安全生产监督管理局 重庆市公安局交通管理局关于规范道路运输生产安全事故调查处理工作的通知》（渝安监发〔2018〕22号）和《重庆市应急管理局 重庆市公安局交通管理局关于规范道路运输生产安全事故调查处理工作的补充通知》（渝应急发〔2021〕63号）等相关规定，经县政府批准，同意成立由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县交通局和龙门街道办组成的事故调查组。同时，邀请县纪委监委派员参与，对重庆市某汽车运输（集团）有限责任公司巫山分公司“5.20”一般道路运输事故依法组织调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）死者基本情况

马某静，女，汉族，身份证号5002**********9269，户籍地为重庆市巫山县龙门街道**村，在本次事故中死亡。

（二）驾驶员基本情况

黄某华，渝A195***大型普通客车驾驶员，男，汉族，身份证号：5122**********067X，户籍地为重庆市巫山县巫峡镇**村。于1998年取得机动车驾驶证 B证，2009 年驾驶证增驾为A1，有效期至2026年4月7日。取得了由重庆市交通局签发的道路运输驾驶员网上诚信（信誉）考核凭证，考核凭证编号：5000002**********0008，从业资格证号：51222**********067X，从业资格类别包括城市公共汽电车运输驾驶员，考核周期：2022年12月至2023年12月。黄某华为重庆市某人力资源管理有限公司万州分公司的职工，与该公司签订有《劳动合同书》，于2016 年公司委派到重庆市某汽车运输（集团）有限责任公司巫山分公司（以下简称某巫山公司）担任驾驶员，与某巫山公司签订有《劳务派遣人员上岗协议》,最近一次签订时间为2023年1月22日，上岗协议期限为2023年1月22日起至2024年1月21日止。

（三）事故车辆情况

渝A195***号车辆为海格牌大型普通客车，档案编号：500000159731，核定载人数54/22人，总质量14000kg，整备质量8150kg，车辆使用性质为公交客运，品牌型号为海格牌AL*****GAEVN1，车辆识别代号为LK**********9414,发动机号码为EM********10F。初次登记日期为2022年12月06日，强制报废期止2035年12月06日，登记所有人为某巫山公司，登记机关为重庆市公安局交通管理局。注册登记时车辆技术指标和安全设施、安全状况均符合国家相关标准要求，检验有效期至2023年12月31日。取得有巫山县道路运输事务中心颁发的《道路运输证》，证号：渝交运管渝字500237007722号，发证时间：2022年12月29日。购买有阳光保险集团机动车交通事故责任强制保险，保险单号码：1055**********35178，保险有效期：2022年12月2日至2023年12月1日；购买有阳光保险集团的新能源汽车商业保险，保险单号码：1055**********32845，保险有效期：2022年12月10日至2023年12月9日；购买有阳光保险集团的道路客运承运人责任保险，保险单号码1055**********00370：保险有效期：2022年12月10日至2023年12月9日。该车运营线路为602公交线路，事发时实载乘客3人。

（四）道路基本情况

巫山县城东转盘往两坪乡七星公墓路口（七星环城路）方向，重庆市巫山县国道348线705公里＋100米处。沥青路面，路面完好，干燥，视线良好。道路没有施划有人行横道。事故发生时天气晴，无降水。

（五）事故车辆运行线路情况

渝A195***号大型普通客车运行路线为602公交环形线路，系某巫山公司于2020年8月28日向巫山县道路运输事务中心提出的新增申请，巫山县道路运输事务中心于2020年8月31日下发《关于江东新城公交运营线路的批复》（巫山道发〔2020〕12号）同意新增602路试运行公交线路，即某巫山公司获得602公交线路特许经营权，试运营线路站点为：发车点为东转盘，终点站为江东小学，途经丽景尚城、交警大队、FM广场、龙门桥岔路口、龙江大道、兴云路、龙山路、凌云路，最后在江东小学原路返回。由于江东地区仍处于建设之中，巫山道路运输事务中心于2020年10月16日召开专题会议对602线路作出优化调整，602线路发车点、终点站以及途经站点不变，只是调整发车时间。某巫山公司于2022年9月29日向巫山县道路运输中心提出了正式运行的申请，但是由于江东新城内部路网不完善站点设置变更频繁所以一直在试运行，无法进入审批程序。后某巫山公司向巫山县道路运输事务中心提出将原602公交线路从江东小学延伸至七星路口，巫山县道路运输事务中心要求某巫山公司提供梨早村和七星村属于城市规划的文件，某巫山公司因主要负责人调动，在本次事故发生前未向巫山县道路运输事务中心提供正式的书面报告和相关资料，截至事故发生时602公交线路的规定路线仍以巫山县道路运输事务中心于2020年8月31日下发的《关于江东新城公交运营线路的批复》（巫山道发〔2020〕12号）为准。但从2023年1月至本起事故发生时，某巫山公司602公线路公交车(包括渝A195***号大型普通客车)未按照县交通局许可的运营线路和站点运营，超范围经营江东小学至七星环城路，存在重大安全隐患[[1]]。

（六）事故单位情况

某巫山公司为渝A195***号大型普通客车所属单位。经营性质为国有全资。成立于2005年4月12日，营业执照统一社会信用代码：915**********1359H，法定代表人：龚某。注册登记地址：重庆市巫山县高唐街道**路，营业期限：2005年4月12日至无固定期限。经营范围包括县内班车客运、巡游出租客运、县际包车客运和公共汽车客运(巫山县)等。道路运输经营许可证号：渝交运管许可字500101000001-2号，证件有效期2022年5月13日至2026年5月12日，许可经营范围包括县内班车客运、县际包车客运和公共汽车客运(巫山县)等。企业共有职工58人，驾驶人员180人，车辆180辆。某巫山公司下设安全保卫部、客运经营部、财务管理部等6个部门，设有大昌镇、平河乡、双龙镇、福田镇和翠屏6个车站。602公交线路共有5台车辆参与运营，包括渝A195***大型普通客车。

（七）相关鉴定检验情况

1. 重庆市巫山县公安局物证鉴定室巫山公鉴（病理）〔2023〕0018号鉴定意见为：马某静符合因交通事故致颅脑崩裂死亡。

2. 重庆市鑫道司法鉴定中心渝鑫技术鉴字〔2023〕T5-630号司法鉴定意见书鉴定检验结果为：渝A195***大型普通客车灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障驻车制动有效；行车制动有效。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2023年5月20日6时30分许，驾驶人黄某华驾驶渝A195***大型普通客车从巫山县翠屏车站出发，到东转盘载客后，开往龙门街道七星环城路，共进行5次往返。

13时30分许，黄某华第6次驾驶渝A195***大型普通客车从东转盘出发，约13时40分，在行驶至FM广场公交站时，约4名乘客从该公交站上车，包括马某静及其祖父马某杰，此时车上共6名乘客。途中有2名乘客下车。14时许，当行驶至重庆市巫山县龙门街道早阳村国道348线705公里＋100米（小地名：二道办），马某杰要求停车，黄某华将车辆停稳后打开后门，马某杰在车辆后门阶梯处将马某静放在公路上后返回坐位。马某静下车后，沿车身右侧往前走，准备从车头横过道路。黄某华从左侧后视镜看到马某静母亲在车辆后方，然后观察右侧后视镜，没有发现马某静。于是，黄某华启动车辆前行，行驶几米后，感觉车辆有颠簸便立即停车查看。黄某华看见马某静躺在渝A195***车辆右后方，马某静头部朝公路，脚朝路肩带，头部破损变形，有脑髓和血液流出。

（二）应急处置情况

事故发生后，驾驶员黄某华立即向某巫山公司田某波报告事故情况，田某波要求黄某华立即报警。黄某华因紧张，误拨高速救援电话12122，后田某波拨打122交通事故报警电话并报告事故情况。接着黄某华又拨打了110报警电话，报告事故情况。14时20分许，巫山县公安局交通巡逻警察大队石龙平交警中队工作人员到达现场，并拉警戒带，封锁现场。14时30分许，巫山县人民医院120急救车到达现场，医生对马某静诊断后，当场宣布其死亡。

三、人员伤亡和直接经济损失

事故造成马某静一人死亡，直接经济损失约80万元。

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1. 直接原因

根据重庆市巫山县公安局交通巡逻警察大队《道路交通事故认定书》（第5037**********0029号），本次事故的直接原因为：驾驶人黄某华驾驶渝A195***大型普通客车上下客后起步时未仔细观察车身周围情况、未按照规范操作、未确保安全通行，对此次事故的发生负全部责任。

2. 间接原因

某巫山公司602线路公交车（包括渝A195***大型普通客车）未按照县交通局许可的运营线路和站点运营，超范围经营江东小学至七星环城路，存在重大安全隐患。

（二）事故性质

经调查组调查认定，本次事故为一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议给予处理的单位和人员

1．黄某华。渝A195***大型普通客车驾驶员，在驾驶渝A195***大型普通客车上下客后起步时未仔细观察车身周围情况、未按照规范操作、未确保安全通行，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第一项之规定，对本次事故的发生负有全部责任。建议由县公安局对黄某华立案侦查，按照相关法律规定追究其刑事责任。

2.某巫山公司。渝A195***大型普通客车的主体责任单位。其602线路公交车（包括渝A195***大型普通客车）未按照县交通局许可的运营线路和站点运营，超范围经营江东小学至七星环城路，存在重大安全隐患。以上行为违反了《城市公共汽车和电车客运管理规定》第三十条和《重庆市安全生产条例》第十三条之规定，对本次事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四第一款第一项规定，建议由巫山县应急管理局给予行政处罚。

3.万某祥。某巫山公司副经理，分管安全保障部和客运生产经营部，在2023年4月27日某巫山公司领导班子调整后，未向新任主持公司全面工作的副经理龚某报告公司存在的重大安全隐患【某巫山公司602线路公交车（包括渝A195***大型普通客车）未按照县交通局许可的运营线路和站点运营，超范围经营江东小学至七星环城路】。以上行为违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第三项之规定，对本次事故的发生负有责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十一条之规定，建议由巫山县应急管理局给予行政处罚。

4.巫山县交通局。县交通运输行业主管部门，负责全县道路运输行业安全生产监督管理工作，对所属交通事务管理机构的工作进行监督管理。督促某巫山公司安全隐患整改不力，未及时消除某巫山公司存在的重大安全隐患，并存在行政许可不规范的问题，建议县交通局向县人民政府作出书面检查。

（二）建议不予处理的单位和人员

1.龚某。某巫山公司主持工作的副经理。根据重庆市某汽车运输（集团）有限责任公司文件《关于牟一军等通知任免职的通知》，龚某于2023年4月24日被聘任为某巫山公司主持工作的副经理，于4月27日到任后开展了以下工作：4月28日组织公司安全生产领导小组成员召开“五一”节前安全生产工作布置会议，就“五一”节期间及当前工作进行安排。“五一”节期间，履行值班领导工作职责，带领部室值班人员对站场的源头安全管理情况进行巡查，利用车辆动态监控系统和站场视频监控系统进行管理。4月29日、5月13日在大昌和骡坪线路开展路检路查，并开展相应的告诫工作。5月4日组织召开了5月份的职工培训大会，组织全体职工学习宣贯《中华人民共和国安全生产法》。“5.20”事故发生后，带领安保部工作人员立即赶往事故现场配合主管部门开展事故现场处置于，并于当日与死者家属方达成事故前期处置（死者安葬）赔偿协议。5月21日上午组织召开了“5.20”事故紧急工作布置会，对事故的基本情况和前期情况进行了通报，并对事故后续处置事宜进行安排；当日下午组织公司工作人员召开了“5.20”道路交通安全事故警示会议；当日晚上组织公司全体公交车驾驶员开展“5.20”事故警示通报会议，并进行了5月公交车驾驶员月度培训。经查，龚某履行了生产经营单位主要负责人安全管理职责，建议不予处理。

2.巫山县交通巡逻警察大队。负责管理全县交通，按要求开展了以下工作：以“防事故、保安全、保畅通”为重点，维护道路交通秩序，纠正和处理道路交通安全违法行为，预防和处理道路交通事故，开展交通安全宣传，管理车辆和驾驶人，执行交通警卫任务，建设、维护和监管职责范围内道路交通设施;负责巡逻防控。针对某巫山公司602线路公交车超范围运营行为，巫山县交通巡逻警察大队进行了现场检查，在《道路交通安全源头管理检查表》和《道路交通安全源头管理隐患整改通知书》（编号：20230209）中要求某巫山公司602线路公交车严禁超线行驶；并向县交通局转发《关于加强道路运输源头安全隐患监管工作的通知》（巫山安交办发[2023]9号），其中第2条隐患为“巫山—江东小学的公交车超出线路至七星”,要求县交通局加强安全监管，及时消除安全隐患。

公路巡逻民警石龙坪中队。巫山县交通巡逻警察大队下设单位，负责辖区公路交通安全管理和农村道路交通事故预防及处理，协调乡镇政府、指导乡镇派出所开展交通管理和交通委托执法，依法维护公路交通治安秩序。2023年1月至5月工作开展如下：针对辖区客运车辆，建立车辆和驾驶人台账。加强运营车辆驾驶人安全教育和家庭安全宣传，与每位客运驾驶员签订安全责任书，并做好交通安全谈话记录。以宣传交通安全法为重点，不断提高参与者的交通安全意识，组织召开了3次客运车以及大货车司乘人员教育大会，开展交通宣传20次。检查登记车辆6000余次，查处交通违法行为2000余次，其中饮酒和醉酒驾驶机动车25起；检查客运车辆和民爆物品运输车辆，并3次对客运车辆和1次对危险物品运输车辆驾驶员进行处罚。经查，巫山县交通巡逻警察大队履行了安全生产监督管理职责，建议不予处理。

3.龙门街道办事处。负责辖区内应急管理、消防管理、安全生产综合监管等职责，协助开展危险化学品、烟花爆竹等安全生产日常监管等工作。2023年1-5月工作情况如下：召开安全会议5次，道路交通安全专题会议1次，强化道路安全风险研判。开展辖区道路交通安全执法检查40 余次，联合龙门派出所、勤务二中队对道路交通开展执法检查5 次，出动执法人员 100 余人次，共查处违法车辆 63 起，其中警告 32起，罚款 31 起，共计 1610 元。在梨早道路交通劝导站设置道路交通安全宣传专栏，利用 LED 电子显示屏滚动播放道路交通安全警示信息，在农村道路、村(社区)、企业、学校进行道路交通安全宣传 40 余次，发放各类宣传资料 150 余份。开展辖区道路隐患排查 40 余次，发现隐患 28 处，其中安装警示标志 23 块，安装凹凸镜4块，全部隐患整改完成。经查，龙门街道办事处履行了属地安全生产监督管理责任，建议不予责任追究。

六、事故防范和整改措施建议

（一）某巫山公司要深刻吸取事故教训，落实生产经营单位主体责任。合法经营，及时申请办理相关许可。重视安全生产工作，及时整改生产安全事故隐患。

（二）县交通局要认真落实交通运输行业主管部门的安全监管责任，规范行政许可，及时解决整治行业监管中存在的问题。

巫山龙门重庆市某汽车运输（集团）有限责任公司

巫山分公司“5.20”一般道路运输事故调查组

2023年9月20日