巫山龙门FM广场某精品馆“6.26”一般高处坠落事故调查报告
2023年6月26日16时50 分,李*华在巫山县FM广场某精品馆拆卸钢管脚手架时,不慎从钢管脚手架上坠落,经抢救无效死亡,事故造成直接经济损失约120万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规,经县政府批准,成立了由县纪委监委参与,县应急局牵头、县公安局、县总工会、县住房城乡建委和龙门街道办组成的巫山龙门巫山县某农产品批发市场有限公司“6.26”一般高处坠落事故调查组,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)合同概况
合同名称:《建设工程施工合同》
发包人:巫山县某农产品批发市场有限公司(以下简称某公司)
承包人:向*荣,身份证号码:5122**********7233。
工程名称:FM广场某2号楼公共区域装饰装修及附属工程劳务施工
工程地点:巫山县平湖东路*号FM广场。
工程内容:主要包括对2号楼约4000平方米的公共区域进行吊顶、墙面装饰、铺地砖、安装排水管道及附属工程的劳务施工(不包括电梯、消防的施工)。
合同价款:以现场实际人工费签证单计算总人工费用,以总人工费用15%作为乙方向*荣的组织施工管理费,合同总价为实际签证人工费与管理费之和。人工费用按工程进度支付,管理费在工程完工验收合格后支付。
工程合同工期:2022年8月3日,某公司与向*荣在某公司办公室签订建设工程施工合同,双方计划开工日期为:2022年8月3日,计划竣工日期为:2024年2月2日。
工程施工组织和安全责任:双方约定由向*荣全权负责组织工人施工,包括项目施工需要的泥水工、水电工等,保证施工安全、质量、工期。同时向*荣负责提供施工所需要的各项施工工具,对安全帽、安全绳、安全带、防尘口罩等劳动保护用品负责配置齐全。向*荣作为项目安全生产的第一责任人,要对所有施工人员进行安全宣传教育,配备项目所需安全员,加强日常安全监管,及时消除安全隐患。对施工过程中发生的安全事故承担全部责任,对人身造成伤害或财产造成损失承担赔偿责任。
(二)钢管脚手架搭建和拆除情况
钢管脚手架搭建和拆除属FM广场某2号楼公共区域
装饰装修及附属工程劳务施工中的内容,搭建脚手架的钢管由某公司向某租赁站租赁。
2023年4月初, FM广场某精品馆进行扶梯式电梯安装,电梯安装完毕后,需对电梯两边安装不锈钢装饰板和对电梯安装后损坏的墙面、楼面进行修复,向*荣安排人员搭建了钢管脚手架。
2023年5月初,向*荣安排人员对四楼结构面和三楼结构面大部分钢管脚手架进行拆除,因为剩余楼层装修需要,对剩余部分钢管的拆除暂停.
FM广场某精品馆装修完成后,向*荣于2023年6月25日再次安排人员对剩余钢管脚手架进行拆除。
(三)事故现场概况
事故现场位于FM广场某精品馆。李*华坠落前站在商场1楼结构面上方钢管脚手架上的1根2米长的钢管上,钢管距负1楼结构面高约7.8米,即李*华从作业面上坠落至楼面的高度约7.8米。该钢管上共有2个扣件,李*华在拆除其中1个扣件后,钢管一侧掉落至下层钢管架上,另一侧悬挂在钢管架上,由于钢管失去平衡,李*华站立不稳从钢管上滑落,引发事故。
(四)向*荣个人情况
向*荣,男,群众,身份证号码:5122**********7233,电话号码:13*******22。 2022年8月3日,向*荣同某公司签订《建设工程施工合同》。工人李*华到FM广场某精品馆进行钢管脚手架拆卸作业是向*荣联系、安排和管理的,李*华个人工资由向*荣直接支付到李*华银行账户,即向*荣为本起事故中钢管脚手架拆卸工作的实际负责人。
二、事故发生经过、应急处置及事故报告情况
(一)事故发生经过
2023年6月24日,某公司总经理汪*松电话联系向*荣,由向*荣安排工人拆除FM广场某精品馆的钢管脚手架。
6月25日,向*荣安排工人将商场三楼结构面处剩余部分以及二楼结构面处所有的钢管脚手架拆卸完毕。
6月26日7时许,工人继续对剩余部分钢管脚手架进行拆卸和运输,其中李*华、黄*龙负责爬上脚手架进行钢管拆卸,周*菊在楼面上接拆卸下来的钢管,向*财、黄*陈负责转运钢管。11时30分许,工人下班,黄*龙因下午有私事便同向*荣请假。
14时许,工人继续钢管脚手架拆卸作业。因黄*龙请假,向*荣便安排向*财同李*华拆卸钢管脚手架,周*菊在楼面继续负责接拆卸下来的钢管,黄*陈负责搬运钢管。15时许,向*财和李*华从钢管脚手架下到楼面短暂休息,后继续爬上钢管脚手架上进行拆卸工作。15时30分,因李*华作业位置狭小,无法站立两人,李*华便让向*财站在离他约2米的位置,并由李*华拆卸钢管脚手架扣件后,将拆除的钢管传给向*财。15时40分,李*华站在1根2米长的钢管上拆除该钢管的扣件,该钢管上共有2个扣件,在拆除其中1个扣件后,钢管一侧掉落至下层钢管架上,另一侧悬挂在钢管架上,由于钢管失去平衡,李*华站立不稳,且未佩戴安全绳和安全带,便从钢管上滑落,最终坠落至负一楼电梯平台处。
(二)事故应急处置情况
事故发生后,现场工人下到李*华摔落的电梯平台处查看李*华的情况,李*华身体侧卧在地,头朝大宁河方向,脚朝平湖桥方向,面向长江侧卧。李*华不断地发出“哼哼”的声音,气息急促,因担心李*华头部受伤,向*财将李*华头轻轻抬起,把手套垫在其头下。事故发生时,向*荣未在事故现场(在某精品馆外坝子处),得到李*华坠落的消息后,向*荣立即赶到现场,拨打了120急救电话,并向某公司总经理汪*松汇报事故现场状况。15时55分, 巫山县人民医院120急救车辆赶到事故现场,医护人员对李*华进行了现场抢救,然后将李*华抬上救护车并送往巫山县120 急救中心,同行人员有向*荣和某公司范*奎。约10分钟后,李*华到达医院,医护人员对李*华进行抢救治疗,经抢救无效于17时许宣布李*华死亡。
事故发生后,向*荣试着与李*华家属取得联系,但一直无法联系到李*华家属电话,后向*荣给黄*龙打电话,喊黄*龙联系李*华家属,让李*华家属到巫山县人民医院(120急救中心)。李*华死亡后,向*荣、范*奎将李*华的遗体转移至医院的太平间内。随后,李*华家属陆续赶到了医院,家属在医院太平间见到李*华遗体后情绪激动。期间,向*荣与死者家属沟通,家属提出赔偿要求,但双方就赔偿事宜一直未谈妥。接着,家属提出将李*华遗体拖回老家。20时许,殡仪车到达医院,殡仪馆工作人员将李*华遗体抬上殡仪车。殡仪车出医院大门后,李*华家属将殡仪车拦下,将李*华的遗体从殡仪车上抬出,并抬着遗体沿公路往西转盘方向行走,导致公路拥堵约半小时。李*华家属将遗体抬至县城西转盘附近时,警察将家属拦停,将李*华的遗体送至殡仪馆。接着,县政府领导及相关部门工作人员组织李*华家属到信访办调解,最终达成由某公司赔偿死者家属丧葬费、抚恤金等费用共计120万元。
(三)事故报告情况
某公司在事故发生后及时向龙门街道办和县住房城乡建委报告了事故情况,龙门街道办和县住房城乡建委于6月26日书面报告县应急局。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
该起事故造成李*华死亡。
李*华,男,身份证号码为5122**********0652,户籍地址为重庆市巫山县巫峡镇**号。
(二)直接经济损失情况
事故直接经济损失约120万元。
四、事故原因及性质
(一)事故原因
1.直接原因
李*华缺乏安全意识,在拆卸钢管脚手架高处作业时未佩戴安全带和安全绳,不慎坠落,导致事故发生。
2.间接原因
(1)向*荣未组织和安排对李*华等工人进行安全教育培训。
(2)李*华拆卸钢管脚手架为高处作业,向*荣未安排专人指挥,未及时制止李*华作业时未佩戴安全带和安全绳的违法行为。
(二)事故性质
通过对本次事故直接原因和间接原因分析,认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。事故发生后,善后事宜未及时妥善处理进而引发突发事件,造成恶劣的社会影响。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议给予处理的单位和人员
1.李*华。缺乏安全意识,在拆卸钢管脚手架时未按要求佩戴安全带和安全绳,不慎坠落,导致事故发生,对本次事故负有责任,鉴于其在事故中已死亡,建议免于责任追究。
2.向*荣。作为FM广场某2号楼公共区域装饰装修及附属工程劳务施工的承包人,按照《建设工程施工合同》约定由向*荣对FM广场某2号楼公共区域装饰装修及附属工程劳务施工(包括钢管脚手架搭建和拆除)的安全管理负责。未组织和安排对李*华等工人进行安全教育培训,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项;李*华拆卸钢管脚手架为高处作业,向*荣未安排专人指挥,未及时制止李*华作业时未佩戴安全带和安全绳的违规行为,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项、《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5、《施工脚手架通用规范》5.11、《施工脚手架通用规范》5.12和《施工脚手架通用规范》5.44,向*荣对本次事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定,建议由县公安局立案侦查,按照相应的法律法规追究其刑事责任。
(二)建议不予处理的单位和人员
1.县住房城乡建委。经查,该项目属于某公司发包的零星拆除工程,无需到县住房城乡建委办理施工许可和安全保健,故县住房城乡建委无需对该项目履行安全监管责任,建议对县住房城乡建委不予责任追究。
2.龙门街道办。作为龙门街道建筑安全属地监管单位,安全履职情况如下:成立了建筑安全生产工作领导小组,明确了工作职责和任务分工,要求各村(社区)要按照属地管理的原则,强化应急管理安全生产日常监管、安全隐患排查和报告职责。要求施工单位和项目部完善各项安全生产管理制度,督促施工单位加强安全培训和安全知识的普及,防范施工现场高处坠落、物体打击、触电等事故。加强现场监管力度,严厉打击盲目赶工期、抢进度行为;严查不遵守高空作业规程等违章操作;重点排查复杂地质条件下隧道工程、桥梁工程的安全风险和隐患。每月对辖区在建工地至少进行 1次安全巡查,及时发现和消除建筑安全生产中的各类隐患和风险,对于检查中发现的问题,及时通知相关责任人进行整改,并进行跟踪和督促,确保问题得到解决,今年以来共组织建筑安全巡查检查 15次,发现问题 3个,出动人员 45 人次。经查,龙门街道办事处履行了属地安全生产监督管理责任,建议不予责任追究。
六、防范措施及建议
为了深刻汲取事故教训,防止类似事故再次发生,针对本次事故的特点,提出如下建议:
一、某公司要深刻吸取事故教训,督促承包人加强对作业人员安全教育培训和作业现场的安全管理,扎实开展隐患排查治理,及时消除事故隐患,防止事故发生。
二、龙门街道办要深刻吸取本次事故教训,继续落实“党政同责、一岗双责”“属地监管”的责任,加强对辖区内各建设项目隐患排查,提高作业人员安全意识,确保各类安全措施到位,及时消除安全隐患,杜绝事故发生。
巫山龙门巫山县某农产品批发市场有限公司“6.26”一般高处坠落事故调查组
2023年11月1日
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