2023年10月7日，由重庆某建设工程有限公司承建的海成·水岸星座（一期）工程，发生一起高处坠落事故，致程某死亡，直接经济损失约135万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规，经县政府批准，成立由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县住房城乡建委、龙门街道办事处等单位组成的事故调查组，并邀请县纪委监委参与，依法开展事故调查工作。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，全面开展事故调查，通过现场勘验、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出对事故责任者、责任单位的处理建议，总结事故教训，提出防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程及事故相关单位概况

（一）工程概况

海成·水岸星座（一期）总包工程是2022年9月8日重庆某置业有限公司和重庆某建设工程有限公司签订的《建设工程施工合同》中的内容。该工程位于重庆市巫山县龙门街道龙水村临3号，工程内容为海成·水岸星座（一期）1#、2#、S1#、S2#、S3#、S5#楼及地下车库等配套设施的总包工程施工图所包含的基础工程、主体工程、初装修、电气设备安装、给排水工程、消防、电梯、空调安装工程、智能化设施工程、通风、排油烟工程、园林景观绿化及铺装工程、污水处理工程、生化池、边坡挡墙及附属设施等所有工程内容。该工程于2022年9月23日取得由县住房城乡建委颁发的《建筑工程施工许可证》，编号：5002**********0101，总建筑面：72424.75㎡，地上建筑面积：55044.51㎡，地下建筑面积：17380.24㎡。计划开工日期：2022年8月25日，计划竣工日期：2025年3月15日。签约合同价为¥116425682.6元。

（二）工程参建各单位

建设单位：重庆某置业有限公司

勘察单位：重庆某勘测设计有限公司。

设计单位：重庆某建筑规划设计有限公司。

施工单位：重庆某建设工程有限公司。

监理单位：重庆市某工程监理有限公司。

（三）事故相关单位概况    

1.重庆某建设工程有限公司（以下简称“某公司”）。成立日期：1997年1月16日；营业期限：1997年1月16日至永久；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：915**********4249H；住所：重庆市万州区**号；注册资本：捌仟壹佰陆拾贰万元整；法定代表人：何某。经营范围：从事建筑相关业务，销售建筑材料。2021年10月11日取得由住房和城乡建设部颁发的《建筑企业资质证书》，证书编号：D15015****；资质类别及级别：建筑工程施工总承包壹级；有效期至2026年10月11日。2022年12月15日取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（渝）JZ安许证字〔2004〕00****；许可范围：建筑施工；有效期至2025年12月14日。

2.重庆市某工程监理有限公司（以下简称“中*公司”）。成立日期：1999年6月14日；营业期限：1999年6月14日至永久；统一社会信用代码：9150**********970M；类型：有限责任公司；法定代表人： 周某兰；注册资本：柒佰万元整；住所：重庆经济技术开发区经开园礼嘉**号；经营范围：工程监理（甲级），建设工程技术咨询服务，设备监理，工程项目管理，设计监理等。2019年8月23日取得住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E15000****-4/1；业务范围：房屋建筑工程监理甲级和市政公用工程监理甲级；有效期至2024年8月23日。

二、事故基本情况 

（一）事故现场情况

1.本次事故发生于海成·水岸星座（一期）1号楼2单元，涉及到该单元3个位置：

1楼楼梯转角平台，距小区中庭高度1.5米，现场有安全帽、铁链、钢丝绳和吊装带。经测量，铁链长17.8米，重44千克；钢丝绳长14.2米，重11千克；吊装带长17.65米，重6.6千克。（如图一）

图一 1楼楼梯转角处平台

13楼楼梯转角平台，距小区中庭平面高35米，该平台封闭风管安装预留口的木板被打开，洞口长1.1米，宽0.5米。该单元其余楼层风管安装预留口封闭完好。（如图二）

图二 13楼楼梯转角平台

17楼楼梯转角平台，距小区中庭平面高47米，该平台风井处有用钢管设置的围栏，围栏内有用竹夹板设置的操作平台。竹夹板下方有四根钢管，钢管一方固定在剪力墙上，另一方用钢管进行了固定并搭建防护栏杆，竹夹板将整个风井覆盖。电动提升机吊装在18楼“工”字钢架下方，位于竹夹板正上方。（如图三）

图三　17楼楼梯转角平台

2.电动提升机情况 

   产品名称：环链电动提升机；电动提升机产品型号：DHP；

额定起重量：5t；起重高度：9m；产品检验日期为：2023年7月29日；检验结果为：合格；制造单位：上海虎鸽起重机械有限公司。 

（二）事故发生经过

2023年10月7日7时许，在某公司的安排下，程某、彭某林、魏某愉和文某连到1号楼做风管安装的准备工作。魏某愉在1号楼2单元1楼清理建筑垃圾，文某连在1号楼1单元17楼清理建筑垃圾。程某和彭某林到1号楼1单元17楼，将10月6日拆卸的“工”字钢运送至1号楼2单元17楼。8 时许，程某和彭某林将“工”字钢安装在1号楼2单元的 18 楼。“工”字钢安装完毕后，程某、彭某林又返回1号楼1单元 17 楼，将电动提升机及铁链、钢丝绳、吊装带拆卸下来，用时约20分钟。因拆除下来的电动提升机、钢丝绳、吊装带较重不便搬运，程某和彭某林将电动提升机主机铁链拆开搬运，并将电动提升机带回1号楼2单元的 17 楼。8时40分许，程某和彭某林将电动提升机安装在 18 楼“工”字钢下。然后，程某、彭某林再次返回1号楼1单元 17 楼，将拆卸下来的铁链、吊装带和钢丝绳分两次搬运至1号楼2 单元 17 楼楼梯转角平台处，约上午9时搬运完毕。搬运完毕后，程某将吊装带、钢丝绳和铁链安装在一起（铁链连接吊装带，吊装带连接钢丝绳），并放在楼梯转角平台处，用时约30 分钟。因铁链、吊装带和钢丝绳较重且混在一起，无法直接将铁链悬挂在电动提升机上，为分开铁链、吊装带和钢丝绳，程某将吊装带、钢丝绳从竹夹板空隙处向下放，此时铁链散落在楼梯转角平台处。在下放的过程中，程某从竹跳板缝隙向下观察，发现吊装带和钢丝绳被风井内壁残留的穿墙螺丝挂住，程某用手提了一下吊装带，发现无法提动，于是程某便告知彭能够林吊装带被挂住了，他下楼去处理。此时，彭某林在 17 楼楼梯转角平台处等待程某。9时45分，程某下到 13楼楼梯转角平台后，拆开封闭风管安装预留口的木板，用手拉拽吊装带和钢丝绳，带动散落在17 楼楼梯转角平台处的铁链。铁链因受力且未固定便快速下落，将程某砸中，程某因安全带上的安全绳未系挂在楼梯间防护栏杆上便同铁链、吊装带和钢丝绳一同坠落至1楼的楼梯转角平台处（坠落高度为33.5米）。

（三）应急救援及善后情况

事故发生时，彭某林在 17 楼楼梯转角平台处等待程某，突然发现平台处的铁链快速下落，于是彭某林呼喊程某，程某没有回应。彭某林立即从楼梯向下跑，在1楼楼梯转角平台处发现程某。程某躺倒该平台处，头部有血液流出，彭某林呼喊程某，程某无应答。魏某愉在听到彭某林呼喊声后立即赶到现场，并拨打了120急救电话。县人民医院（县120急救中心）救护车赶到事故现场后，经现场医护人员检查确认，于9时59分当场宣布程某死亡。

2023年10月10日，某公司与死者家属达成《工亡事故赔偿协议书》，由某公司向死者家属支付各类补偿金共计135万元。目前，死者已安葬，社会秩序稳定。

（四）事故报告情况

事故发生后，彭某林向项目部报告事故情况，项目部将现场情况报告某公司。某公司及时将事故情况报告给县住房城乡建委，县住房城乡建委和龙门街道办事处赶到事故现场了解情况，并及时向县政府和县应急局报告了事故情况。

（五）死者基本情况

程某，男，29岁，户籍地址：重庆市万州区***长岭岗，身份证号：500**********26916，2023年 9月25日与某公司签订劳动合同。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

该事故造成程某1人死亡。

（二）直接经济损失情况

 该事故直接经济损失约135万元。

四、事故原因及性质

通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成该次事故的原因如下：

（一）直接原因

人的不安全行为：程某在通风管道安装作业时，未按照规定悬挂安全绳。

物的不安全状态：散落在17 楼楼梯转角平台处的铁链未固定。

（二）间接原因

1.某公司未制定电动提升机安装操作规程。

2.某公司未按照规定对新入职的员工进行安全教育培训，仅对程某等人进行3小时安全教育培训。

（三）事故性质

通过对本次事故直接原因和间接原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.程某，海成·水岸星座（一期）工程通风管道安装作业人员，未按照规定悬挂安全绳，且未固定17 楼楼梯转角平台处的铁链，导致事故发生。程某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对本次事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.某公司，海成·水岸星座（一期）工程总承包单位，未制定电动提升机安装操作规程，且未按照规定对新入职的员工进行安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和《施工企业安全生产管理规范》7.0.3条之规定，某公司对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由县应急局给予行政处罚。

3.崔某虹，海成·水岸星座（一期）工程项目经理，未组织制定电动提升机安装操作规程，且未按照规定组织对新入职的员工进行安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和《施工企业安全生产管理规范》7.0.3条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由县应急局给予行政处罚。

4.周某伟，海成·水岸星座（一期）工程安全生产管理人员，未制定电动提升机安装操作方案，且未按照规定对新入职的员工进行安全培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项和《施工企业安全生产管理规范》7.0.3条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条之规定，建议由县应急局给予行政处罚，并由县住房城乡建委暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

5.中*公司，海成·水岸星座（一期）工程监理单位，履职情况如下：每周召开一次监理例会，每季度召开一次安全专项会议，会议上对近期安全问题进行梳理。每日进行“防高坠”早中晚三检，每周进行一次全面安全检查，书面指出施工现场所存在的安全隐患，并书面要求施工单位整改。截至 2023 年 10月，针对海成·水岸星座（一期）工程共下发关于安全方面的监理通知单 30份(局部停工通知单两份)，工程暂停令1份，对现场作业人员违规操作、违章作业以及多次出现的安全问题下发关于安全方面的罚款单 33 份。经查，中泰公司履行了监理单位职责，建议不予处理。

6.县住房城乡建委，海成·水岸星座（一期）工程负有安全生产监督管理职责的部门，2022年9月23日至2023年10月7日安全监管履职情况如下：组织巫山县“两工地”召开全县安全生产例会共8次，开展巫山县安全管理人员继续教育培训，提高施工现场安全管理人员安全意识和安全管理水平，并加强对安全管理人员履职情况的管理。县住房城乡建委主要负责人带检查队全县在建项目30余次，其中对海成·水岸星座工程检查5次；分管负责人带队检查全县在建项目50余次，针对海成·水岸星座工程检查15次针对；另外在不同时段、不同节点，开展专项检查40余次。针对海成·水岸星座工程下发隐患整改通知书15 份，重大安全隐患停工整改通知书2份，行政处罚决定书(简易程序）2份，罚款 0.2万元，对项目经理记3分，总监理工程师记2分。经查，县住房城乡建委在海成·水岸星座（一期）工程履行了安全生产监督管理职责，建议不予处理。

7.龙门街道办事处，海成·水岸星座（一期）工程“属地”安全生产监督管理单位，履职情况如下：对辖区内的建设项目进行了全面的安全检查和评估，要求各施工单位按照国家和地方的相关规定，建立健全施工现场安全管理体系。在施工过程中，对施工现场的安全防护、临时设施、人员培训等方面进行了重点监管。对施工现场的消防、电气、机械设备等重点部位进行了专项检查，确保施工现场的安全生产。2023年共组织建筑安全巡查检查 16次，出动人员 50 人次，及时发现和消除建筑安全生产中的各类隐患和风险，对于检查中发现的问题，及时通知相关责任人进行整改，并进行跟踪和督促，确保问题得到解决。经查，龙门街道办事处履行了“属地”安全生产监督管理职责，建议不予处理。

六、防范措施及建议

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）某公司要认真吸取该次事故教训，严格落实安全责任。要建立健全各项安全操作规程，在安全技术交底时做到全面细致，并督促作业人员严格按照安全操作规程和安全技术交底的要求作业。要加强作业人员的安全教育培训，特别是要足时、足量的完成对新入职员工的三级安全教育培训，不断提高作业人员的安全意识。

（二）县住房城乡建委要加强本行业领域的安全生产监督管理工作。督促建筑施工企业加大安全教育培训力度，进一步加强一线作业人员培训合格上岗。严格落实建筑工地“四口五临边”防护专项整治，并严格检查安全操作规程的制定和安全技术交底及实际落实情况，强化安全管理。

（三）龙门街道办事处要深刻吸取本次事故的沉痛教训。在今后工作中，严格落实“党政同责、一岗双责”“属地监管”的责任，要对辖区内各建设项目开展一次隐患大排查大整治行动，重点检查建设项目的安全教育培训、“四口五临边”防护措施、安全操作规程的制定和安全技术交底及落实情况，确保各类安全措施到位，隐患整改落实到位，杜绝事故发生。

巫山龙门重庆某建设工程有限公司“10.7”一般高处坠落事故调查组

2023年11月20日