巫山高唐巫山县某物资第一小区老旧小区

主体改造项目“11.14”一般其他伤害

事故调查报告

2023年11月14日15时许，巫山县某物资第一小区老旧小区改造项目施工现场发生一起其他伤害事故，致1人死亡，直接经济损失约85万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规，经县政府批准，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县住房城乡建委、高唐街道办事处等单位（部门）组成的巫山高唐巫山某物资第一小区老旧小区主体改造项目“11.14”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请县纪委监委、县人民检察院参与事故调查工作。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，全面开展事故调查，通过现场勘验、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出对事故责任者、责任单位的处理建议，总结事故教训，提出整改和防范措施建议。

事故调查组认定，巫山高唐巫山县某物资第一小区老旧小区主体改造项目“11.14”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况及相关单位情况

工程名称：巫山县某物资第一小区老旧小区主体改造项目

工程地点：巫山县高唐街道某居委

工程立项批准文号：巫山发改审〔2023〕214号

建设单位：巫山县某保障管理中心

监理单位：重庆某工程项目管理咨询有限公司

总承包单位：广东某建设集团股份有限公司

劳务分包单位：重庆某建筑劳务有限公司

工程内容：本工程一共35栋房屋改造，其中10＃、28＃、33＃栋楼不纳入本次招标范围；其中建筑外立面拆除与恢复32栋，项目总建筑面积149652.38m²，室内楼梯间整治30栋，屋面整治17栋，主要建设内容外立面面砖拆除 47374.44m²、铲除外立面漆17976.49m²，外墙真石漆65350.93m²；楼梯间地面修补1653.75m²、楼梯间墙面拆除及无机涂料恢复19380.87m²、楼梯间天棚拆除及无机涂料恢复5512.5m²、屋面拆除及恢复9693.87m²、钢筋防盗网除锈刷漆3500m²、成品铝合金百叶3423.6m²、防盗网消防逃生出口1749.2m²、楼梯间栏杆修复1692.22m，更换楼梯间栏杆1692.22m、消防工程、电气工程等主要内容。签约合同价：¥18896921.26元。

劳务分包内容：脚手架搭建、撤除、外墙油漆、涂料、裱糊、拆除、门窗工程、金属结构工程等巫山县广东物资第一小区工程范围内的劳务作业。合同金额：¥4,723,000.00元

广东某建设集团股份有限公司，成立日期：2007年3月22日；营业期限：2007年3月22日至长期；公司类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；统一社会信用代码：91***********1577N；住所：广州市天河区中山大道西路*号；注册资本：捌亿捌仟万整；法定代表人：陈*伟。经营范围：建筑安装业。2023年7月7日取得由住房和城乡建设部颁发的《建筑企业资质证书》，证书编号：D14403**13；资质类别及级别：建筑工程施工总承包特级；有效期至2028年7月7日。2023年3月30日取得由广东省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，证书编号：（粤）JZ安许证字〔2023〕00**99；许可范围：建筑施工；有效期至2026年3月30日。

重庆某建筑劳务有限公司，成立日期：2022年6月23日；营业期限：2022年6月23日至永久；公司类型：股份有限公司；统一社会信用代码：91**********8G6XM；住所：重庆市垫江县**镇农民工返乡创业园；注册资本：伍佰万整；法定代表人：刘*鑫。经营范围：建筑劳务分包，建设工程等。2022年8月16日取得由垫江县住房和城乡建设委员会颁发的《建筑企业资质证书》，证书编号：D35033**01；资质类别及级别：施工劳务不分等级和模板脚手架专业承包不分等级；2023年9月1日取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（渝）JZ安许证字〔2023〕02**93；许可范围：建筑施工；有效期至2026年8月31日。

重庆**工程项目管理咨询有限公司，成立日期：1995年1月13日；营业期限：1995年1月13日至永久；统一社会信用代码：91***********0495R；类型：有限责任公司；法定代表人：何*富；注册资本：壹仟陆佰万整；住所：重庆市江北区渝澳大道**号；经营范围：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级等。2020年3月23日取得重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E25000***25-4/1；有效期至2024年8月23日。                            

（二）事故发生经过

2023年11月13日，陈*绪、张*国等作业人员在重庆某建筑劳务有限公司的安排下对广东中路169号广东物资小区1号楼外立面的脚手架进行拆卸，张*国和余*平负责拆卸脚手架上的钢管和扣件，陈*绪和曹*文等作业人员负责将拆卸的钢管和扣件搬运到卸料口，并用手动提升机将钢管和扣件下放至地面。11月13日，完成该栋楼的6-8层处的脚手架的拆卸工作。

11月14日7时30分，作业人员继续对广东中路169号某物资小区1号楼外立面剩余脚手架进行拆卸。11时30分许，完成了该栋楼5层处脚手架的拆卸工作，作业人员下班回家吃午饭。13时许，作业人员继续对该栋楼4层处的脚手架进行拆卸。14时40分，陈*绪扛着一根刚拆卸的钢管往卸料口方向走，在接近卸料口时，不慎摔倒在竹跳板上受伤（如图一），并被其扛着的钢管砸到头部。

（三）事故现场情况

事故现场位于广东中路169号某物资小区1号楼（总承包单位取名为第30栋楼），该楼共有8层，1层为门市，2-8层为住宅，大楼外部有钢管搭设的脚手架。事故发生当天下午，作业人员正在拆卸该楼4层处的脚手架（如图一）。4层处的脚手架上用三块宽约0.25m竹跳板并排设置的操作平台，操作平台长约50m，宽约0.75m。在距离操作平台的两个末端约3m处分别设置有卸料口，卸料口上方安装有手动提升机，用于将拆卸的钢管下放至地面。砸到陈*绪的钢管长6m，直径0.04m，因钢管内外有水泥浆包裹，钢管实际重量约35kg。事故发生时，陈*绪脚上穿平底运动鞋，非施工单位发放的防滑鞋。事故发生后，陈*绪安全帽佩戴完好，无破损。安全帽、防滑鞋及安全带等安全防护用品均有安全检测报告、购买记录和发放记录。

（四）人员伤亡情况及损失情况

该事故造成陈*绪1人死亡，直接经济损失约85万元。

陈*绪，男，汉，身份证号码：512**********0819，住址：重庆市巫山县巫峡镇跳石村*组，2023年10月23日与重庆某建筑劳务有限公司签订《劳务服务合同》。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，班组长曹*安向广东某建设集团股份有限公司安全生产管理人员王*报告了事故情况，公司安排王*随即向县住房城乡建委报告了事故情况。县住房城乡建委在接到报告后立即组织人员赶到事故现场调查了解相关情况，及时向县政府和县应急管理局报告了事故情况。陈*绪在医院医治无效死亡后，县住房城乡建委向县政府和县应急管理局报告了相关情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，班组长曹*安拨打了120急救电话并向总包单位和劳务分包单位报告了事故情况。广东恒辉建设集团股份有限公司安全管理人员王*，重庆某建筑劳务有限公司的项目经理张*和安全管理人员李*全立即赶到事故现场。现场作业人员将陈*绪从脚手架上抬至地面，巫山120急救中心救护车于14时55分赶到事故现场并将陈*绪拉至县人民医院进行医治。

（三）医疗救治及善后情况

11月16日9时50分，陈*绪在县人民医院医治无效死亡。11月16日下午，广东某建设集团股份有限公司和重庆某建筑劳务有限公司就善后事宜与死者家属达成赔偿金额为85万元的《工亡事故赔偿协议书》。

（四）事故应急及评估处置

事故发生后，事故现场人员及时将陈*绪送往县人民医院救治，陈某绪医治无效于11月16日死亡，广东某建设集团股份有限公司和重庆某建筑劳务有限公司及时处理好善后事宜，社会平稳可控，无不稳定情况。

三、事故原因分析

通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成该次事故的原因如下：

（一）直接原因分析

陈*绪在脚手架上作业时，未穿防滑鞋摔倒在竹跳板上受伤，并被钢管砸到头部。

（二）间接原因分析

重庆某建筑劳务有限公司监督从业人员正确佩戴劳动防护用品不力，未及时发现陈*绪未穿防滑鞋在脚手架上作业。

（三）事故性质

通过对本次事故直接原因和间接原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

重庆某建筑劳务有限公司，巫山县某物资第一小区老旧小区主体改造项目劳务分包单位，监督从业人员正确佩戴劳动防护用品不力，未及时发现陈*绪未穿防滑鞋在脚手架上作业。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究刑事责任人员

陈*绪，重庆某建筑劳务有限公司作业人员，在脚手架上作业时，未穿防滑鞋摔倒在竹跳板上受伤，并被钢管砸到头部，对事故发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中已死亡，建议免于追究刑事责任。

（二）对有关企业和人员处理建议

1. 重庆某建筑劳务有限公司，巫山县某物资第一小区老旧小区主体改造项目劳务分包单位，监督从业人员正确佩戴劳动防护用品不力，未及时发现陈*绪未穿防滑鞋在脚手架上作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[[1]]和《施工脚手架通用规范》（GB55023-2022）第5.11条[[2]]之规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[3]]之规定，建议由县应急管理局对其给予行政处罚。

2. 张*，重庆某建筑劳务有限公司在巫山县某物资第一小区老旧小区主体改造项目的项目经理，对该项目的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除陈*绪在脚手架上作业时未穿防滑鞋的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[[4]]和《施工脚手架通用规范》（GB55023-2022）第5.11条之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第一项[[5]]之规定，建议由县应急管理局对其给予行政处罚。

（三）其他处理建议

1. 广东某建设集团股份有限公司，巫山县某物资第一小区老旧小区主体改造项目总承包单位，安全生产履职情况如下：制定安全保障体系，通过组织落实安全生产责任制，确保责任到人，定期检查，落实整改，确保达到安全生产管理目标。执行安全生产岗位责任制，按要求配备相应安全生产管理人员及按要求履行工作职责。落实安全生产管理制度，严格落实“日、周、月”安全生产检查制度，定期组织班组召开安全例会，严格落实新入场人员安全教育及技术交底，确保全面全员全过程控制。认真开展“三级”安全教育、岗前、班后、“四新”及重要工种培训。按照施工要求，各道工序都编制施工方案与技术措施，对脚手架安装和拆卸按照危险性较大的工程标准进行作业和管理。自工程开工以来，进行7次安全大检查工作，排查出安全隐患15个，并按时按要求整改到位。经查，广东某建设集团股份有限公司履行了总承包单位安全生产管理工作职责，建议不予处理。

2. 重庆某工程项目管理咨询有限公司，巫山县某物资第一小区老旧小区主体改造项目监理单位，履职情况如下：全面落实安全监理责任制，每个分部分项工程开工前，总监分别与各专监签订安全责任书。督促施工单位进行“日、周、月”安全检查，并督促施工企业重点检查机械设备、按照施工方案施工和加强安全文明施工管理。开展日常安全巡查、专项检查和定期检查，共计发现安全隐患14个，已全部整改完毕。针对30号楼脚手架拆除施工，监理项目部在监理过程中严格要求施工单位按照危大工程程序开展，督促施工单位编制专项施工方案，要求施工单位进行安全技术交底，施工前对整个架体进行检查，并要求拆除作业时严格按照安全技术交底进行施工作业。经查，重庆某工程项目管理咨询有限公司履行了监理单位职责，建议不予处理。

3. 县住房城乡建委，巫山县某物资第一小区老旧小区主体改造项目负有安全生产监督管理职责的部门，安全监管履职情况如下：针对该项目召开3次安全生产专题会议，传达各种重要文件精神，通报检查中发现的问题，总结下步安全生产重点；要求监理单位、施工单位人员加强施工现场的安全管理、到岗履职，及时消除安全隐患，对危大工程实施旁站监督。通过微信、QQ等平台不定期转发各类预警提示信息12条，特别是在发生极端天气变化（大风、大雨等极端天气）和高温汛期等特殊时段，要求施工单位提高警惕，提前做好应急措施。项目开工以来，按规定要求做好日常安全生产检查每日记录建设单位安全日志，至2023年11月共进行了安全检查8次，检查发现安全隐患26条，已全部整改完毕。要求该项目实行人员实名制管理智慧化应用、视频监控智慧化应用、危险性较大的分部分项工程安全管理智慧化应用等“智慧工地”模块，运用科技的力量来强化安全管理。要求监理单位监督施工单位落实建立一线岗位从业人员岗位风险清单、岗位职责清单、岗位操作卡、岗位应急处置卡（以下简称“两单两卡”），根据制定的“两单两卡”，以风险隐患、操作规程、岗位职责及应急处置措施为培训内容，通过专门培训、现场“手指口述”、应急演练等方式，对项目所有一线岗位从业人员持续开展教育培训。经查，县住房城乡建委履行了安全生产监督管理职责，建议不予处理。

4. 高唐街道办事处，巫山县某物资第一小区老旧小区主体改造项目“属地”安全生产监督管理单位，履职情况如下：成立了以办事处主任为组长、分管副主任为副组长，镇规划建设管理环保办公室人员为成员的建筑安全生产工作领导小组，明确了工作职责和任务分工，并要求各社区要按照属地管理的原则，强化应急管理安全生产日常监管、安全隐患排查和报告职责。抓住重点难点，狠抓各项措施落实，要求施工企业和项目部完善各项安全生产管理制度，督促施工单位加强安全培训和安全知识的普及，防范施工现场高处坠落、物体打击、触电等事故。加强现场监管力度，全面巡查辖区内施工活动，严厉打击盲目赶工期、抢进度行为，严查不遵守高空作业规程等违章操作，重点排查复杂地质条件下工程的安全风险和隐患。街道规建办每月对辖区在建工地至少进行1次安全巡查，及时发现和消除建筑安全生产中的各类隐患和风险，对于检查中发现的问题，及时通知相关责任人进行整改，并进行跟踪和督促，确保问题得到解决，今年以来共组织建筑安全巡查检查11次，发现问题2个，出动人员38人次，已督促相关单位进行整改；落实“属地”责任，规建办要求各社区有建筑工地的每月至少开展2次安全巡查，发现问题及时处理并上报。经查，高唐街道办事处履行了“属地”安全生产监督管理职责，建议不予处理。

六、事故整改及防范措施

为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）重庆某建筑劳务有限公司要认真吸取本次事故教训，严格落实安全生产管理责任。要建立健全和落实员工上下班管理制度，保障施工现场安全生产管理工作有序开展。要加强对作业场所的安全检查，发现从业人员未按要求佩戴和使用安全防护用品及其他违章行为要进行严肃处理。

（二）广东某建设集团股份有限公司要加强对工程项目的安全生产管理工作，加大安全隐患排查治理力度，并督促劳务公司及时发现消除各类事故隐患和完善落实员工上下班管理制度。

 （三）重庆某工程项目管理咨询有限公司要认真履行监理单位的工作职责，督促施工单位完善落实各项管理制度和加强隐患排查治理工作。

 （四）住房城乡建委要加强对各施工项目的安全生产监督管理工作，要求各施工单位强化对管理人员到岗履职情况的检查，并加大对作业人员佩戴安全防护用品的教育和监督的力度。

（五）高唐街道办事处要深刻吸取本次事故教训，加强对作业人员安全防护用品佩戴、施工单位管理人员到岗履职情况等内容的检查，督促施工单位加大隐患排查治理力度，杜绝事故发生。

     特此报告

巫山高唐巫山县某物资第一小区老旧小区

主体改造项目“11.14”一般物体打击事故调查组

2024年1月22日