2024年6月13日19时27分，重庆市巫山县某建设工程有限公司承建的铜鼓镇高标准农田改造提升示范项目混凝土搅拌机施工现场，发生一起因工人检修搅拌机时操作不当致其死亡的事故，事故导致1人死亡，直接经济损失约110万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规，经县政府批准，成立由县政府办公室、县应急管理局、县公安局、县总工会、县农业农村委和铜鼓镇政府组成事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委、县检察院参与事故调查。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，全面开展事故调查，通过现场勘验、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出对事故责任者、事故责任单位的处理建议，总结事故教训，提出整改和防范措施建议。

事故调查组认定，巫山铜鼓重庆市巫山县某建设工程有限公司“6.13”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）项目概况及相关单位情况

工程名称：巫山县2023年铜鼓镇铜鼓片区丘陵山区高标准农田改造提升示范项目施工+运营

工程立项批准文号：重庆市农业农村委员会（渝农〔2023〕34号）

开工时间：2024年1月30日

建设单位：重庆市巫山县某农业集团有限公司、中国烟草总公司重庆市公司某分公司

监理单位：深圳市某建设监理有限公司（以下简称某监理公司）

总承包单位：重庆市巫山县某建设工程有限公司（施工部分，以下简称某公司）

专业分包单位：重庆某登建设工程有限公司（以下简称某登公司）

工程内容：（1）施工部分：按照审核确认的施工图及招标人要求（中标后运营单位根据种植要求进行设计调整，如有）完成施工图范围内的田块整治工程、土地平整工程、土壤改良工程、灌溉与排水工程、田间道路工程、竣工图编制、配合竣工验收、档案移交、质量保修以及配合办理新增耕地指标验收入库。其中烟叶生产基础设施专项资金589.932万元，新增蓄水池、排水沟渠、新增管涵、路边沟，配套引水沟、铺设管道、新修田间道涵、田间道附属工程、新建田间道错车道、新修田间道回车场、新建田间道Y/T型交叉口、项目公示牌工程等。（2）运营部分：负责本次1.2万亩高标准农田改造提升示范项目的运营，制定运营方案，自主开展经营活动。包括但不限于在项目范围内的公司加农户经营等方式，依法依规开展农业生产经营活动，促进项目区产业发展提档升级，带动周边群众就近就地就业和持续稳定增收。签约合同价：51275572.95元。

专业分包内容：完成合同工程量清单、设计图纸及说明、招标文件（含补遗）等范围内全部建设内容及规模。合同金额：11866304.44元。

某公司，成立日期：1994年4月11日；统一社会信用代码：9150023*******72A；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：廖某；注册资本：陆仟陆佰万元整；住所：重庆市巫山县巫峡镇*号；经营范围：建设工程施工，住宅室内装饰装修，房地产开发经营等。2023年11月24日取得由巫山县住房和城乡建设委员会颁发的《建筑企业资质证书》，证书编号：D350010**6；资质类别及等级：施工劳务不分等级（备案），建筑工程施工总承包叁级，建筑装修装饰工程专业承包贰级；有效期至2023年12月31日。2023年5月18日取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（渝）JZ安许证字〔2004〕00**73，许可范围：建筑施工；有效期至2026年5月17日。

某登公司，成立日期：2020年1月8日；营业期限：2020年1月8日至永久；统一社会信用代码：9150023********X2H；类型：有限责任公司；法定代表人：马某忠；注册资本：壹仟贰佰万元整；住所：重庆市巫山县高唐街道*号；经营范围：各类工程建设活动，公路管理与养护等。2024年2月27日取得由住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D250***776；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；有效期至2029年2月22日。2024年月20日取得由住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D35***9492；资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；有效期至2029年1月18日。2024年4月9日取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（渝）JZ安许证字〔2021〕01**81；许可范围：建筑施工；有效期至2027年4月8日。

某监理公司，成立日期：1998年8月17日；营业期限：1998年8月17日至永久；统一社会信用代码：91440**********50G；类型：有限责任公司；法定代表人：刘某轩；住所：深圳市宝安区某街道；资质等级：机电安装工程监理甲级，房屋建筑工程监理甲级等。2023年12月29日取得由广东省住房和城乡建设厅颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E244****64；有效期至2028年12月29日。

（二）事故发生经过

巫山县2023年铜鼓镇铜鼓片区丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（以下简称高标准农田项目）铜鼓镇葛家村施工区域于2024年5月12日后处于停工状态。

2024年6月13日16时许，某登公司作业人员李某奎、李某银、黄某均3人驾车到达铜鼓镇葛家村施工区域，在未通知任何管理人员情况下检修搅拌机。因搅拌机长时间未使用，搅拌机所有人李某奎准备调试后拆下搅拌机，再运往其他工地使用。19时许，李某奎、黄某均从升斗扶梯先后爬上搅拌站操作平台，李某奎首先将机油擦拭到搅拌机齿轮上，然后为方便更换钢丝绳，李某奎将厚度1cm的模板和厚度3cm的木方叠加放置于搅拌机仓上（模板未固定）搭建成一个临时操作台。李某奎携带钢丝绳站到模板上，黄某均站在升斗扶梯处抽出搅拌机旧钢丝绳。李某奎发现搅拌机钢丝绳孔位不便于安装新钢丝绳，便面朝黄某均方向俯身去按搅拌机操作台启动按钮。启动按钮同时控制机仓内齿轮与钢丝绳提升机，因此启动后钢丝绳孔位和机仓内齿轮同时运行，搅拌机运行几秒后，李某奎下方的木方突然断裂，模板随即滑落，李某奎失稳坠入搅拌机仓内。

黄某均听见李某奎呼叫后，立即赶到操作台关停搅拌机，伤害持续约十秒，搅拌机停止运转。李某奎受到搅拌机机械伤害，大腿严重受伤造成大出血，现场无法止血。

图1 事故搅拌机仓

（三）事故现场情况

图2 事故搅拌站

事故现场位于巫山县铜鼓镇葛家村7组（小地名：瓦屋塘），事故发生时李某奎正对搅拌机进行检修，搅拌站建设在村民赵某元房屋的正前方，搅拌站使用水泥砖砌墙（高2.07米），墙体上方用工字钢和木板搭建的作业平台（长3.3米，宽2.75米）；作业平台上方放置搅拌机，搅拌机由电机（长0.8米，高0.4米）和搅拌机仓（长2.46米，宽2米，深1.3米）组成。事故现场发现一断裂的木方（长2.02米，宽0.08米，厚度0.03米），断裂处距末端0.75米；现场另见有一模板（长1.08米，宽0.91米，厚度约0.01米）。事故发生时，木方横向放置于搅拌机仓上方，只比机仓宽度多0.02米，模板放置于木方上方，李行奎未对模板和木方进行固定。

经现场勘验和目击人员询问，李某奎是站在模板上后，木方断裂，李某奎坠入运行中的搅拌机仓内。

图3 现场发现断裂的木方

（四）人员伤亡及损失情况

该事故造成李某奎1人死亡，直接经济损失为110万元。

李某奎，男，汉族，身份证号码：500237*********739，住址：重庆市巫山县骡坪镇*号，2024年4月1日与某登公司签订《劳务协议》。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年6月13日19时27分，事故发生后，现场工人李某银立即向班组负责人陈某林电话报告了事故情况。陈某林接报后立即电话报告某登公司管理人员潘某云。潘某云随即将事故情况电话报告某登公司法定代表人马某忠，并安排谢某莫拨打119救援电话和120急救电话。马某忠接报后，立即赶往事故现场。铜鼓镇政府工作人员接到报警电话后，会同当地派出所民警前往事发地点。14日18时30分，铜鼓镇政府将事故情况书面报告县应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

2024年6月13日19时27分，事故发生后，李某奎工友黄某均、李某银立即断开搅拌机电源，使其停止运行，并电话告知陈某林事故情况。因李某奎卡在机仓内，无法对其进行移动和救助，只能等待救援人员到达。19时58分，铜鼓镇政府、铜鼓派出所、庙宇镇消防队、某登公司等单位组织人员陆续到达事故现场，专业人员对李某奎进行救援，将李某奎从机仓内救出。20时10分，庙宇镇120救护车到达现场，经医护人员抢救无效，确认李某奎无生命体征，20时18分宣布其死亡。

（三）事故善后情况

2024年6月14日3时55分，某登公司与李某奎的家属在铜鼓镇政府工作人员和律师的见证下签订工亡赔偿协议，双方约定某登公司向李某奎家属赔偿110万元，并于李某奎安葬后支付所有赔偿款。

（四）事故应急处置评估

经调查某登公司事故报告、应急处置、善后赔偿得当，社会面平稳可控。

三、事故原因分析

通过各方调查取证，认定造成该次事故的原因如下：

（一）直接原因分析

李某奎检修搅拌机时冒险作业，李某奎将厚度1cm的模板和厚度3cm的木方叠加放置于运行的搅拌机仓上方作为临时操作平台，且模板和木方未固定。李某奎站在模板上，木方受力断裂，致使李某奎脚下打滑，木板滑落，坠入运行的搅拌机仓内。

（二）间接原因分析

一是安全隐患排查不到位，使用无防护罩的搅拌机，未按搅拌机操作规程相关要求及时整改安全隐患。二是对李某奎等新入职工人安全教育培训不到位，未达到规定培训时长且未进行安全培训考核，未对李某奎等操作员进行搅拌机操作规程的针对性培训[[1]]。三是临时停工期间无停工方案，未对搅拌机实行专人管理，未对搅拌机电闸上锁，致使工人李某奎擅自启动搅拌机。

（三）事故性质

通过对本次事故直接原因和间接原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

某登公司，高标准农田项目的专业分包单位。一是使用无防护罩的搅拌机作业，未按搅拌机操作规程相关要求及时整改安全隐患，在操作中采用无固定易损毁的木质模板充当防护罩。二是对李某奎等新入职工人安全教育培训不到位，培训未达到规定时长且未进行安全培训考核，未对李某奎进行搅拌机操作规程的针对性培训。三是临时停工期间未制定停工方案，未对搅拌机实行专人管理，未对搅拌机电闸上锁管理。

某公司，高标准农田项目的总承包单位、建设方代表。一是安全隐患排查工作不到位，在日常安全管理中未及时发现搅拌机仓无防护罩的安全隐患。二是对李某奎等新工人安全教育培训工作不到位，培训流于形式、未达到规定时长，无针对性安全教育培训。

某监理公司，高标准农田项目的监理单位。监理人员冒名顶替、监理日志造假。项目监理机构人员任命书显示专业监理工程师为刘某，现场实际为代某春；代某春无监理工程师资格证，不符合合同要求；监理日志中驻地监理工程师签字栏均为代某春顶替刘某签署。

五、监管部门履职情况

铜鼓镇政府，未按照《重庆市安全生产委员会办公室 重庆市减灾委员会办公室关于进一步加强信息报送和联动响应工作的通知》（渝安办〔2019〕84号）的相关要求，及时将事故信息进行报送，经调查属于事故迟报。

经调查，未发现县农业农村委员会及其监管人员存在履职不到位的问题。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

李某奎，某登公司从业人员。在搅拌机检修时采用无固定易损毁的模板和木方作为临时操作平台，在运行的搅拌机仓上冒险作业，坠入机仓内发生机械伤害事故，对事故发生负直接责任。鉴于其在本次事故中已死亡，建议免于追究责任。

（二）对有关企业和人员处理建议

1. 某登公司，高标准农田项目的专业分包单位，临时停工期间未制定停工方案，未对搅拌机实行专人管理，未对搅拌机电闸上锁管理；使用无防护罩的搅拌机作业，未按搅拌机操作规程相关要求及时整改安全隐患，在操作中采用无固定易损毁的木质模板充当防护罩。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十四条第二款[[2]]和《中华人民共和国安全生产法》第四十四条[[3]]，对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[4]]，建议由县应急管理局对其给予行政处罚。

2. 某公司，高标准农田项目的总承包单位、建设方代表，对李某奎等新工人安全教育培训工作不到位，培训流于形式、未达到规定时长，无针对性安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和《住房城乡建设部办公厅关于贯彻落实〈国务院安委会关于进一步加强安全培训工作的决定〉的实施意见》（建办质〔2013〕13号）第四条第（九）项，对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，建议由县应急管理局对其给予行政处罚。

3. 某监理公司，高标准农田项目的监理单位，监理人员冒名顶替、监理日志造假，项目监理机构人员任命书显示专业监理工程师为刘某，现场实际为代某春，代某春无监理工程师资格证，不符合合同[[5]]要求；监理日志中驻地监理工程师签字栏均为代某春顶替刘某签署。其行为违反了《重庆市建设工程安全生产管理办法》（重庆市人民政府令第289号）第二十五条第五项[[6]]之规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由县应急管理局对其给予行政处罚。

4. 马某忠，某登公司法定代表人、负责人，对李某奎等新入职工人安全教育培训不到位，培训未达到规定时长且未进行安全培训考核，未对李某奎进行搅拌机操作规程的针对性培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项[[7]]之规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[8]]之规定，建议由县应急管理局对其给予行政处罚。

5. 代某银，某登公司安全员，隐患排查履职不到位，在生产过程中对工人采用无固定易损毁木质模板作为防护罩的行为坐视不管。其行为违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第七项[[9]]之规定，对事故负有管理责任。依据《重庆市安全生产条例》第五十二条[[10]]、第五十八条第二项[[11]]之规定，建议由县应急管理局对其给予行政处罚，后移交县住房和城乡建设委员会处理。

6. 冉某正，某公司派驻高标准农田项目经理。对李某奎等新工人安全教育培训工作不到位，培训流于形式、未达到规定时长，无针对性安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项[[12]]之规定，对事故负有管理责任。依据《重庆市运用监督执纪“四种形态”办法（试行）》的规定，建议移交县纪委监委处理。

7. 黄某，某公司派驻高标准农田项目安全员，安全隐患排查工作不到位，在日常安全管理中未及时发现搅拌机仓无防护罩的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项[[13]]之规定，对事故负有管理责任。依据《重庆市运用监督执纪“四种形态”办法（试行）》的规定，建议移交县纪委监委处理。

8. 张某军，某公司董事长，存在履职不到位的问题。鉴于国企改革，到岗履新职时间短，建议其就项目安全监管履职不到位的问题向县政府作出书面检查。

9. 廖某，某公司总经理，存在履职不到位的问题。鉴于国企改革，到岗履新职时间短，建议其就项目安全监管履职不到位的问题向县政府作出书面检查。

（三）其他单位处理建议

铜鼓镇人民政府，未按照《重庆市安全生产委员会办公室 重庆市减灾委员会办公室关于进一步加强信息报送和联动响应工作的通知》（渝安办〔2019〕84号）的要求，及时将事故信息进行报送，属于事故迟报，依据《重庆市运用监督执纪“四种形态”办法（试行）》的规定，建议将相关人员移交县纪委监委处理。

七、事故防范及整改措施

为从该次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）某登公司要深刻汲取本次事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理。

（二）某公司应严格要求作业人员按照制定的各类《专项施工方案》及相关制度进行作业，落实施工现场安全管理主体责任，加强对从业人员进行安全生产教育和培训。

（三）铜鼓镇政府事故报告应当及时、准确、完整，单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

特此报告

巫山铜鼓重庆市巫山县某建设工程有限公司

“6.13”一般机械伤害事故调查组

2024年8月12日