2024年12月23日6时许，巫山县某客运有限责任公司驾驶员罗*芝驾驶渝D0**72大型普通客车在苟家公交车站处，将从该车前门下车并从车头绕行的乘客朱*碧撞倒后卷入车底，拖行至净坛一路法院门前掉落并碾压致其死亡，事故直接经济损失约71万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规，经县政府批准，同意成立由县政府办公室、县应急管理局、县公安局、县总工会、县交通运输委和高唐街道办事处组成的“巫山高唐巫山县某客运有限责任公司‘12·23’一般道路运输事故调查组”（以下简称“事故调查组”），并邀请县纪委监委、县检察院参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

事故调查组认定，巫山高唐巫山县某客运有限责任公司“12·23”一般道路运输事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）驾驶员基本情况

罗*芝，巫山县某客运有限责任公司（以下简称：某公交公司）渝D0**72大型普通客车驾驶员，女，汉族，身份证号：512227********6769，户籍地为重庆市巫山县邓家土家族乡*村。于2006年取得机动车驾驶证C1证，2013年驾驶证增驾为B1，2017年驾驶证增驾为A3，驾驶证有效期2022年12月1日至长期。取得了由重庆市道路运输管理局颁发的《道路运输从业人员从业资格证》，从业资格证号：512227********6769，从业资格类别包括J-货运，J-客运，J-巡游出租（巫山县），J-公交，有效期至：2025年11月14日。罗*芝在某公交公司担任驾驶员有12年，与某公交公司签订有《驾驶员劳动合同》，合同期限为2024年1月1日起至2024年12月31日止。

（二）事故车辆情况

渝D0**72车辆为安凯牌大型普通客车，车辆运营证编号：500237**5792，核定载客人数40人，总质量7450kg，整备质量4700kg，车辆使用性质为公交客运，品牌型号为安凯牌HFF6739GDE5FB1，车辆识别代号为LJ166E4D1J3000927，发动机号码为FGFJAJ00204。初次登记日期为2018年7月27日，强制报废期止2031年7月27日，登记所有人为某公交公司，登记机关为重庆市公安局交通管理局。注册登记时车辆技术指标和安全设施、安全状况均符合国家相关标准要求，检验有效期至2025年1月31日。购买有阳光保险集团机动车交通事故责任强制保险，保险单号码：1055105072024019321，保险有效期：2024年6月21日至2025年6月20日；购买有阳光保险集团的道路客运承运人责任保险，保险单号码F240618111950972236，保险有效期：2024年6月21日至2025年6月20日。该车事发时运营线路为105公交线路。

（三）道路基本情况

第一现场位于重庆市巫山县高唐街道巫峡路166号门前（苟家公交站）路段，道路呈东西走向，沥青，路面完好，干燥，视线良好。第二现场位于重庆市巫山县净坛一路法院门前路段，道路呈东西走向，沥青，路面完好，干燥，视线良好。

（四）事故车辆运行线路情况

渝D0**72大型普通客车事发时运行路线为105公交环形线路，首趟发车时间为6时12分，由巫山县二坪子公交站始发，经畔山广场、朝云小学、水井湾、巫山中学、苟家小区、石牌楼、教堂、实验小学、步云、环保局、广电局、消防大队、望霞公园、法院、检察院、祥云路西、工商联、南峰小学B区、人寿保险公司、教委、神女市场、中心市场、市政广场、红叶医院、老年大学、财富大厦、云鸿医院、圣泉小区、港务站、江山红叶大酒店、碧水云天、游客接待中心公交站，返回二坪子公交站终止。

（五）事故单位情况

某公交公司为渝D0**72大型普通客车所属单位。成立于2005年4月29日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业执照统一社会信用代码：9150023*******842W，法定代表人：刘*林。注册登记地址：重庆市巫山县*镇，营业期限：2005年4月29日至无固定期限。经营范围包括班线客运（限主城区）；公共汽车客运（巫山县）；配件销售、广告发布、租赁；汽车修理（需经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营）。道路运输经营许可证号：渝交运管许可字500237000013号，证件有效期2023年2月23日至2026年12月19日，许可经营范围包括县内班车客运（限主城区）、公共汽车客运（巫山县）等。

某公交公司股东由152名股东组成，公司所有车辆由公司股东按持有股份份额出资购买，公司统一上户，车辆所有权属实际归股东个人所有，车辆运营收益由车辆实际股东所得，维护保养支出由实际股东负责。

某公交公司共有员工165人，其中运营驾驶员150人、清币室5人，管理人员共7人，GPS监控室3人；运营车辆76辆，其中燃油车66辆，新能源10辆。某公交公司下设办公室、安全科、客运科、财务科。

（六）事故发生经过

2024年12月23日5时50分许，驾驶人罗*芝驾驶渝D0**72大型普通客车从某公交公司出发，6时许到达二坪子公交站，6时12分按105公交线从二坪子公交站出发开往游客接待中心公交站。

6时15分，罗*芝驾驶渝D0**72大型普通客车在行驶至水井湾公交站时，朱*碧等4名乘客从该站上车。6时18分，当行驶至巫峡路166号门前苟家公交站时，朱*碧要求停车，罗*芝将车辆停稳后打开车门，朱*碧从前门下车。朱*碧下车后，沿车身右侧往前走，并从车头前方横过道路。罗*芝在未观察右前下视补盲镜的情况下操作车辆起步，将在车头右侧的朱*碧撞倒并卷入车底后继续行驶。6时30分许，朱*碧被拖行至净坛一路法院门前路段时从车底掉落并被碾压。罗*芝驾驶车辆时未感受到异常，继续按105公交线路往游客接待中心公交站行驶。

（七）相关鉴定检验情况

1. 重庆市巫山县公安局物证鉴定室巫山公鉴（病理）〔2024〕0031号鉴定意见为：朱*碧符合因交通事故致颅脑崩裂合并多脏器破裂死亡。

2. 重庆市鑫道司法鉴定中心渝鑫技术鉴字〔2024〕T5-318号司法鉴定意见书鉴定检验结果为：渝D0**72大型普通客车灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障驻车制动有效；行车制动有效。

3. 重庆市鑫道司法鉴定中心渝鑫综合物证鉴字〔2024〕第206号司法鉴定意见书鉴定检验结果为：（1）监控视频时间在2024年12月23日06：19：15秒13fps时，行人下车行走至渝D0**72大型普通客车车头右侧时，行人处于驾驶员不可视范围，但通过观察右前下视补盲镜，行人应在驾驶人的可视范围内。（2）监控视频播放时间在2024年12月23日06：19：15秒13fps时，即（行人倒地过程）在C点纵向距离0m时1.78m以下为不可视，因受渝D0**72大型普通客车仪表台板前端右前影像屏幕的影响，此时倒地行人应在驾驶员不可视范围内。

（八）人员伤亡及损失情况

1. 人员伤亡情况。

朱*碧，女，汉族，身份证号512227********2064，户籍地为重庆市巫山县双龙镇*村，在本次事故中死亡。

    2.直接经济损失。

该事故造成直接经济损失71万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

12月23日6时38分，在县法院对面公交站处打扫街道的环卫工人梁*玲发现县法院门前路段上的朱*碧，便拨打了110报警电话和120急救电话，报告了现场情况。随后，县公安局交巡警大队和高唐派出所民警赶到事故现场进行处置。7时许，县公安局交巡警大队对现场进行分析后，初步确定肇事车辆为某公交公司所有，便电话告知某公交公司董事长刘*林、安全经理龚*军。刘*林于7时10分许赶到法院门口，此时现场已经处理完毕。县公安局交巡警大队和渝某公交公司通过GPS、查监控的方式开展事故排查，确定肇事车辆为渝D0**72大型普通客车。8时10分许，龚*军电话向道路运输事务中心报告情况，并通知罗*芝前往县公安局交巡警大队接受调查询问。随后刘*林和安全科长蒋*森赶到县公安局交巡警大队配合调查。县交通运输委和县公安局交巡警大队向县政府、县应急管理局报告情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，县公安局交巡警大队、高唐派出所民警及县120急救中心医护人员立即赶到事故现场，检查发现朱*碧已无生命体征，医护人员当场宣布其死亡，工作人员按规定进行了处置。渝安公交公司董事长刘*林在接到通知后及时赶赴事故现场配合开展工作。

（三）医疗救治及善后情况

6时46分，县120急救中心医护人员赶到事故现场并对朱*碧进行检查，当场宣布其死亡。在相关部门的组织协调下，某公交公司与死者家属协商善后事宜，于12月24日与死者家属达成赔偿协议，一次性赔偿死者家属各类费用共计71万元。

（四）事故应急及评估处置

事故发生后，事故信息接报及响应、应急处置、医疗救治和事故善后符合相关规定，社会舆情平稳可控，无不稳定情况。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

1. 直接原因

根据重庆市巫山县公安局交通巡逻警察大队《道路交通事故认定书》（第503700120240000065号），本次事故的直接原因为：驾驶人罗*芝驾驶渝D0**72大型普通客车上下客后起步时未观察右前下视补盲镜、未按照规范操作[[1]]、未确保安全通行[[2]]，对此次事故的发生负全部责任。

2. 间接原因

某公交公司主体安全管理责任落实不到位，有关人员安全管理失职：

（1）未如实记录安全教育培训参加人员及考核结果[[3]]。2024年度驾驶员定期安全教育培训[[4]]时，由他人代签罗*芝姓名7次；2024年度安全培训考核时，罗*芝本人未参加考试，由他人代考，安全教育培训及考核弄虚作假。

（2）未按规定[[5]]教育和督促驾驶员严格执行本单位的安全操作规程。未按规定[[6]]开展《公交车驾驶员岗位安全生产操作规程》教育培训，且未落实对驾驶员起步不观察等违规操作的检查、监控及处理，安全管理混乱。

（二）事故性质

经调查组调查认定，本次事故为一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任的个人

罗*芝，某公交公司渝D0**72大型普通客车驾驶员。驾驶渝D0**72大型普通客车上下客后起步时未仔细观察车身周围情况、未按照规范操作、未确保安全通行，导致事故发生。违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第三十八条之规定，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条[[7]]和《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第一项[[8]]之规定，罗*芝对本次事故的发生负有全部责任。建议由县公安局对罗*芝立案侦查，按照《中华人民共和国道路交通安全法》一百零一条第一款[[9]]和《中华人民共和国刑法》第一百三十三条[[10]]之规定追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的个人

1. 刘*林，男，身份证号码：512227********0073，某公交公司法定代表人、董事长、公司主要负责人。组织实施2024年度驾驶员定期安全教育培训时，对发生“由他人代签罗*芝姓名7次，未如实记录安全教育培训参加人员”的违规行为负管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项[[11]]和《道路旅客运输企业安全管理规范》第十七条第四项[[12]]之规定。未按规定教育和督促驾驶员严格执行本单位的安全操作规程，未组织开展《公交车驾驶员岗位安全生产操作规程》教育培训，且未安排落实对驾驶员起步不观察等违规操作的检查、监控及处理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项[[13]]和《道路旅客运输企业安全管理规范》第十七条第三项[[14]]之规定。刘*林对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[[15]]之规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。

2. 蒋*森，男，身份证号码：512227********1439，某公交公司安全经理，中共预备党员。2021年1月至2024年1月任某公交公司安全经理，2024年1月至2025年1月任某公交公司安全科长。负责组织实施2024年度驾驶员定期安全教育培训及考核工作时，未如实记录安全教育培训参加人员及考核结果，教育培训及考核弄虚作假，发生“由他人代签罗*芝姓名7次，且2024年度安全培训考核时，罗*芝本人未参加考试，由他人代考”的违规行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项[[16]]和《道路旅客运输企业安全管理规范》第十八条第三项[[17]]之规定。未按规定教育和督促驾驶员严格执行本单位的安全操作规程，未开展《公交车驾驶员岗位安全生产操作规程》教育培训，且未对驾驶员起步不观察等违规操作进行检查、监控及处理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项[[18]]和《道路旅客运输企业安全管理规范》第十八条第七项[[19]]之规定。蒋*森对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[[20]]之规定，建议由县应急管理局给予行政处罚，由县交通运输委暂停其安全生产管理人员资格，并移送县纪委监委处理。

某公交公司，渝D0**72大型普通客车的主体责任单位。未如实记录安全教育培训参加人员及考核结果，2024年度驾驶员定期安全教育培训时，由他人代签罗*芝姓名7次，且2024年度安全培训考核时，罗*芝本人未参加考试，由他人代考，考核弄虚作假，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款和《道路旅客运输企业安全管理规范》第二十二条第四款之规定。未按规定教育和督促驾驶员严格执行本单位的安全操作规程，未开展《公交车驾驶员岗位安全生产操作规程》教育培训，且未落实对驾驶员起步不观察等违规操作的检查、监控及处理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款和《城市公共汽车和电车客运管理规定》第四十五条之规定。某公交公司对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[[21]]之规定，建议由县应急管理局给予行政处罚。对某公交公司未处理的违法行为，由县交通运输委和县公安局交巡警大队进行处理。

（四）建议不予处理的单位

1. 县交通运输委。县交通运输行业主管部门，负责道路运输行业安全生产监督管理工作，对所属交通事务管理机构的工作进行监督管理。2024年以来，召集委属相关单位及相关企业共召开专题安全生产会议和风险研判会40余次，部署交通运输行业和交通建设领域安全生产工作。开展安全生产专项整治，按照县委、县政府以及市交通运输委工作安排结合巫山实际共出台制定安全生产方面的文件共30余份。要求交通所属各单位按照年度计划开展安全生产监督检查日常工作，2024年共出动执法车辆1625车次，出动执法人员7920余人次，检查车辆9082辆（其中营运车辆5792辆，检查其他车辆3290辆）；查处客车非法营运案件521起、“摩的”514起、其他非法营运案件70起；查处货车超限运输案件184起，消除违法状态184车次；水上出动执法船舶472艘次，出动执法人员1112次，办理水上案件36起；全年共查处各类案件1341件，罚款736.97万元，有效保障了交通运输行业平稳有序发展。

经查，县交通运输委履行了安全生产监督管理职责，建议不予处理。

2. 县公安局交巡警大队。负责管理全县交通。2024以来，组织某公交公司等企业召开安全例会12次；每月常态化对该企业进行全方位检查，全年共检查指导28次；发现该企业存在驾驶员未规范使用安全带、驾驶员“四态”抽查不完善及部分车辆违法未处理等17个问题；针对企业存在的问题，及时督促整改，并开展警示约谈4次、进企业宣传3次，现场处罚1次。

经查，县公安局交巡警大队履行了安全生产监督管理职责，建议不予处理。

3. 高唐街道办事处，辖区“属地”安全生产监督管理单位，安全履职情况如下：成立了安全生产工作领导小组，明确了工作职责和任务分工。每季度对辖区内重点领域安全生产进行风险研判及安排，召开安全生产专题会议20余次。严格执行2024年安全生产监督检查计划，共检查170余家，行政处罚12家；劝离占用消防通道机动车200余辆次，清理楼栋堆码物1355处874车次；扎实开展安全生产治本攻坚三年行动，整治重大安全隐患13处；上报安全问题子清单96条，报送蓄水池清单4条，均已全部完成整改。通过社区广播、小区微信群等渠道加大道路安全宣传力度，普及交通安全相关知识，居民交通安全意识得到有效提升。

经查，高唐街道办事处履行了安全生产监督管理职责，建议不予处理。

五、事故防范和整改措施建议

（一）某公交公司要深刻吸取事故教训，落实生产经营单位主体责任。一是严格落实安全教育培训及考核制度，坚决制止安全培训考核时由他人代签姓名的行为，如实记录培训和考核结果，确保从业人员安全生产教育培训合格。二是完善安全操作规程和安全管理制度，对驾驶员定期开展安全操作规程培训，加强对驾驶员不按安全操作规程操作的行为进行检查、监控和处理。三是公司主要负责人加大安全管理力度，带头排查治理隐患，严格落实规章制度，杜绝事故再次发生。

（二）行业主管部门要加强对客运企业安全教育培训及考核落实等工作的检查指导，督促客运企业严格落实本单位的安全操作规程，并做好隐患排查治理工作，防止类似事故发生。

巫山高唐巫山县某客运有限责任公司

“12·23”一般道路运输事故调查组

2025年3月7日