巫山县医疗保障局

出台医疗保障基金监管信用管理办法

为推进医疗保障基金监管信用体系建设，建立守信激励与失信惩戒机制，规范医疗保障信用管理工作，巫山县医疗保障局出台《巫山县医疗保障基金监管信用管理办法》（以下简称《办法》），《办法》共五章二十七条，主要内容包括总则、信用信息采集、信用评价、信用评价结果应用、附则。自2023年1月1日起试行。

信用评价按自然年度开展，结果运用于次年的监督管理。信用评价计分采用百分制，依照相应计分标准，实行扣分制管理。根据评价分值，划分A、B、C、D四个信用评价等级，根据不同信用等级采用差异化监管措施。对同时开展住院和门诊治疗的定点医疗机构信用等级与总额预算控制额、总额考核结算指标、现场检查和审核的频次、病历抽审比例等挂钩；对仅开展门诊治疗的定点医疗机构、定点零售药店信用等级与稽核检查频次等挂钩。

对同时开展住院和门诊治疗的定点医疗机构，充分运用定点医疗机构的考核结果，根据定点医疗机构的年度考核等次进行信用等级划分。对仅开展门诊治疗的定点医疗机构、定点零售药店，计分标准主要依据定点医药机构违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议接受现场检查追回的医保基金和网上审核审减的违规费用，被医疗保障部门约谈，被医疗保障部门中止或暂停服务协议，未在规定时间退回医保基金、上缴违约金或行政罚款等情形进行扣分。

《办法》的出台，将有利于实现定点医药机构分级分类管理，促进定点医药机构增强诚信意识，规范医保服务行为，提升医保基金监管效能，维护医保基金安全。