2023年，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，全面落实县委、县政府关于法治政府建设的工作部署，以高水平法治建设助力医保高质量发展。现将有关情况报告如下。

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深学笃行习近平法治思想，坚持法治建设正确方向

一是强化思想引领。局党组始终把学习贯彻习近平法治思想作为理论学习的必修课，与学习贯彻党的二十大精神、习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述和重要指示批示精神紧密结合，依托党组会、党组理论学习中心组学习等形式，围绕学习贯彻习近平法治思想、党的二十大关于法治建设的重大部署开展专题学习5次，持续在学懂弄通做实上下功夫，自觉用以武装头脑、指导实践、推动工作。二是压实主体责任。始终将法治建设工作纳入党组重要议事日程，定期研究部署法治建设重点工作。主要负责人认真履行第一责任人职责，带头运用法治思维和法治方式推动医疗保障改革发展各项工作；其他领导在各自分管领域认真履职尽责，构建起主要领导亲自抓、分管领导具体抓，办公室组织实施、职能科室协同推进的法治工作格局。三是细化工作举措。对照《2023年全县法治政府建设工作要点》《巫山县法治政府建设示范创建指标体系》等工作要求，健全法治建设重点工作台账，并纳入年度工作要点和科室（单位）年度考核内容，与医保工作同部署、同推进、同督促、同考核。

（二）健全完善医保制度体系，切实维护参保人合法权益

一是巩固拓展脱贫攻坚成果。全面落实《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，建立倾斜救助机制，资助10.11万名困难群众参保，实现低收入人口和脱贫人口应保尽保。扎实开展监测预警，联动相关部门落实依申请救助等帮扶措施，健全完善防止因病返贫致贫长效机制。二是深入推进全民参保计划。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度，合理设定年度参保目标计划，加强部门间数据共享比对和协同联动，持续加强参保政策宣传，提升参保缴费服务便利化水平，严格控制重复参保，提升参保质量，全县基本医保参保率稳定在95%以上。三是稳步提升待遇保障水平。落实医疗保障待遇清单制度，做好新版医保药品目录落地工作，县内职工医保、居民医保政策范围内住院报销率分别达到82%左右、68%左右。稳步推进职工医保门诊共济保障改革落地实施。医保三重制度保障惠及群众就医超177万人次，报销医疗费用超6.8亿元。

（三）持续深化“放管服”改革，提升医保公共服务质效

一是推动县级服务窗口提档升级。贯彻落实《社会保险经办条例》，对标落实医保经办政务服务事项清单，33项医保政务服务事项全部入驻政务服务中心实行“一窗综办”，推行告知承诺办、容缺受理办、异地邮寄办、微信指导办，全年受理并办结政务服务事项6058件，好评率100%。开通县级“12393”服务热线，月均服务超870人次，有效提升医保经办服务效率和质量。二是推动基层服务体系达标升级。持续推进服务下沉，实现19项高频服务事项乡镇可办、15项村（社区）代办，慢特病待遇资格县级综合医院直接办、乡镇卫生院帮办代办。对照“十有”标准，为366个乡村经办窗口配备电脑等办公设备。指导3个社保所和3个村（社区）建成基层服务示范点，打造“15分钟医保服务圈”。三是推动经办队伍能力提升。深入开展医保经办系统练兵比武活动，组织乡镇（街道）医保经办人员开展顶岗轮训78人次，全覆盖培训村（社区）医保经办人员1553人次，成功举办县级初复赛，营造比学赶超氛围，全面提升经办服务能力。

（四）坚持科学民主依法决策，提高决策科学性和公信力

一是落实重大行政决策程序要求。严格落实公众参与、合法性审查、集体讨论决定、向同级党委请示报告等法定程序，推进《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》重大行政决策出台并抓好组织实施。二是加强规范性文件审核管理。严格执行行政规范性文件管理办法，加强对规范性文件的全生命周期管理，按要求上报2件现行有效规范性文件至全市规范性文件库。定期对全县医保领域行政规范性文件开展清理，有序推进规范性文件立改废释工作。三是充分发挥法律顾问作用。认真落实法律顾问制度，聘请1名执业律师为我局法律顾问，注重听取法律顾问对重大决策、重大行政行为的意见，组织参与重要合同协议、重大执法决定等事项审查并出具法律意见28份，切实提升依法行政水平。

（五）加强医保基金监管执法，坚决维护医保基金安全

一是严格规范公正文明执法。严格执行行政执法“三项制度”，规范行政执法程序和文书，开展行政执法12起，对11起定点医疗机构违法行为作出行政处罚处理，追回医保基金128.07万元，处罚款150.06万元。依法落实轻微违法免罚，对1例首次违法且未造成医保基金损失的案件不予行政处罚。二是加强监管执法队伍建设。组织21名干部职工参加行政执法人员网络培训，加大对行政执法人员通用法律知识、行政复议法等专门法律知识的培训力度，提升行政执法能力水平。三是强化医保领域普法。认真落实“谁执法谁普法”普法责任制，组织开展基金监管集中宣传月等系列活动，组织定点医疗机构参与短视频大赛、信用承诺。深入基层，贴近群众，广泛开展普法宣传，组建法规政策宣传队，开展送法规政策进医院，宣讲21场次、培训1400余人次，营造维护医保基金安全的良好社会氛围。

（六）强化行政权力制约监督，促进权力规范透明运行

一是自觉接受监督。全面落实县人大常委会对全县医保基金使用情况报告审议意见，并作办理落实情况专题报告。协办政协提案3件。坚持每半年召开医疗保障社会监督员会议，通报工作情况，充分听取意见建议。自觉接受审计监督，高质量完成医保基金专项审计反馈问题整改。二是加强内控建设。聚焦业务管理和经办中存在的风险点和薄弱环节，将内部控制分析排查纳入每月局务会固定议程，全年对各科室（单位）开展两轮次内控检查和整改情况“回头看”，深化标本兼治，修订制定管理制度和经办规程9项。三是深化政务公开。制定发布《巫山县医疗保障局政府信息主动公开全清单（2023年版）》，修订政府信息公开指南，全年依托政府网站公开政策文件、公示公告等信息113条，不断提升政务公开工作实效。

二、党政主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责情况

局主要负责人带头深入学习贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，切实履行推进法治建设的第一责任人职责。一是加强谋划部署。始终把法治建设摆在全局工作的重要位置常抓不懈，主持召开党组会、局长办公会、局务会研究部署医保领域政策实施、重大行政执法等法治建设重点工作，切实发挥“关键少数”带头作用，有力推动党中央、国务院关于法治建设的各项决策部署落实落地。二是带头学法用法。坚持把习近平法治思想作为党组理论学习中心组学习和党员集中学习必修课，组织学习《习近平法治思想学习纲要》等读本5次，党章等党内法规5部，宪法、民法典等国家法律13部，带头参加法治考试，落实述法要求，做习近平法治思想的坚定信仰者、积极传播者、模范实践者。三是严格依法决策。认真贯彻民主集中制，严格执行“三重一大”集体决策制度，提升决策质量。对县级重大行政决策的承办、全局行政规范性文件的制定，坚持亲自部署、亲自督办。对拟出台的政策措施、拟作出的处罚决定中的涉法问题，及时组织研究，不断提高科学民主依法决策水平。

三、存在的不足

一是基金监管执法力量还需进一步强化。医保基金使用主体多、链条长、风险点多，基金监管形势依然严峻复杂。而医保部门未成立专职监管机构，医疗、医药、法律等专业人才不足，监管力量相对薄弱。随着职工医保门诊共济等改革政策的落地实施，监管任务也随之增加，行政执法力量和执法水平均需进一步强化提升。二是医保法治宣传教育还需进一步加强。医保领域相关法规政策专业性强、涉及面广，尤其是随着医保改革的力度持续加大，系列重大改革措施逐步落地，需持续强化宣传引导，帮助广大群众更好地理解与支持改革举措，帮助定点医药机构更好掌握和执行医保政策，规范履行服务协议。

四、下一步工作打算

下一步，县医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神，全面推进医保领域法治建设。一是加强法治宣传教育。坚持把学习掌握习近平法治思想作为党员干部的必修课，吃透基本精神、把握核心要义、明确工作要求。健全完善应知应会党内法规和国家法律清单，推动学法用法常态化、规范化，引导党员干部不断提高运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定、应对风险的能力和水平。二是扎实推进依法行政。严格执行重大行政决策法定程序，确保决策科学民主依法。综合运用行政执法、协议管理等多种方式，加大医保基金监管执法力度，强化与公安、卫生健康等部门协同联动，严厉打击欺诈骗保行为，规范医保基金使用。三是提升普法宣传成效。统筹用好线上线下宣传阵地，多渠道、多形式、常态化开展医保政策法规宣传，认真谋划组织基金监管等集中宣传活动，提高普法宣传的针对性、有效性，增进群众对医保政策的理解，促进定点医药机构规范执行医保法规政策。

巫山县医疗保障局

2024年1月30日