2022年工作总体要求:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大、十九届历次全会精神和视察重庆重要讲话精神,认真落实县委、县政府工作部署和全市医疗保障工作要求,坚持以人民为中心的发展思想,牢牢把握推动医保高质量发展主题,持续巩固医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴,开展医疗保障基金监管年活动,强化医保基金监管,深入推进医保改革,提升经办服务水平,努力建设人民满意医保,不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感,以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接

(一)健全防范化解因病返贫致贫长效机制。做好脱贫人口和防贫监测人口医疗保障动态监测,健全医保综合保障信息台账,确保脱贫人口和防贫监测人口应保尽保。持续开展漏保断保人员、发生高额医疗费用人员、患慢特病人员筛查,加强与乡镇(街道)、相关部门的协同,落实帮扶政策,防范因病返贫致贫。

(二)落实巩固脱贫攻坚期过渡保障政策。执行全市统一的基本医保、大病保险、医疗救助政策。对易返贫致贫人口和突发困难户高额医疗费用实施依申请救助,增强对困难群众的基础性、兜底性保障。

二、持续强化基金监管

(三)加大监管力度。落实《重庆市医疗保障基金使用监督管理实施细则》,加强医疗保障基金使用日常监督管理。持续开展打击欺诈骗保专项整治行动。加强现场检查。开展常规检查、巡查夜查、专项检查、举报核查,配合完成飞行检查、片区联组检查、第三方检查,综合运用行政执法与协议管理手段,实现监管全覆盖。加强费用审核。整合审核力量,强化数据分析,实现与现场检查无缝对接、结果转化,提高审核效率,扩大审核成效。审核住院人次的比例不低于住院人次的20%,审核单病种结算病例不低于结算人次的20%。加强内部控制检查。开展两轮全覆盖检查,提高检查质量,防范经办风险。开展5个职工医保参保单位稽核。做好待遇支付稽核。开展审核结算专项治理。

(四)强化跟踪管理。坚持监管月例会制度,研究监管重点工作、医疗机构申诉处理意见。坚持约谈制度,每季度约谈问题突出的医疗机构负责人。坚持定期通报,每季度通报费用审核和现场检查发现的问题。坚持预警提醒,对检查发现的苗头性问题、典型问题在《医保监管动态》通报。坚持媒体通报,每季度在《巫山报》通报典型案例。

(五)健全监管机制。落实《巫山县医疗保障基金综合监管联席会议制度》《巫山县医疗保障社会监督员管理办法》,每半年召开一次会议,通报情况,研究工作。落实举报奖励办法。推进医保基金监管示范工程建设,推进智慧医保综合监管子系统落地应用,实施智能远程监管平台建设,提升医保监管能力。

三、稳步推进医保改革

(六)深化医保支付方式改革。完善总额控制付费管理办法,修订考核清算指标。完善定点医疗机构年度考核办法,加大基金支出绩效指标考核比重,落实总额预算与考核结果挂钩,提高总额预算和总额控制考核指标的精细化水平。加强基金支出绩效分析力度,强化考核指标跟踪管理,及时干预定点医疗机构的苗头性、倾向性问题,优化基金支出绩效指标。完善单病种结算办法,提高单病种结算定额的合理性,加大单病种结算审核力度,促进医疗机构推行单病种结算的自觉性、主动性。按照全市统一安排,推进DRG支付改革和30个医保药品支付标准政策试点工作,开展DIP支付、中医优势病种按病种付费试点,推进“互联网+”医保支付工作。

(七)深化药品耗材集中带量采购制度改革。强化集中带量采购管理监督职能,组织好集采药品、耗材的采购、配送、使用。做好日常数据监测分析,坚持定期通报、约谈制度。严格结余留用考核,促进定点医疗机构优先使用中选药品、耗材。落实《巫山县药品配送企业管理办法》,提升配送覆盖率、配送到位率、配送及时率。探索医保基金与医药企业直接结算。

(八)深化医药服务价格改革。落实价格改革政策,常态化开展药品价格监测,助力医药服务保供稳价工作。做好2021版国家医保药品目录和市级医保药品目录落地实施,落实国谈药品“双通道”管理机制。

四、全力做好待遇保障

(九)落实全民参保计划。建立健全居民医保参保台账,摸清全县应参保人员底数和县内、县外实际参保情况,规范医疗保险参保率统计口径,巩固医疗保险参保率在95%以上。支持灵活就业人员参保。精准落实困难群体参保资助政策,全面落实职工医保参保优惠政策。开展重复参保专项核查治理。

(十)推进待遇保障政策落实。落实医疗保障待遇清单制度。持续深化“两病”门诊用药保障。开展职工医保门诊共济保障试点。落实特病门诊管理政策,优化经办流程。做好医疗救助对象信息动态维护,精准落实医疗救助政策。稳步推进长期护理保险试点,做好失能等级评估、服务项目内容、护理定点管理。贯彻生育保险制度,严格执行生育津贴支付标准。继续落实“两个确保”,做好新冠疫苗及接种费用保障。

五、夯实医保基础工作

(十一)推进标准化建设。按照“六统一”“四最”要求,规范医保经办服务事项、服务流程和办事环节。推动高频服务事项全渝通办。开展医疗保障服务示范工程建设,建成2—3个医保基层服务示范点,推进医保定点医疗机构示范点建设。推进综合柜员制,积极创建优质服务窗口。推进医保服务下沉到乡镇(街道)公共服务中心、村(社区)便民服务中心,加强基层医保经办人员培训,推动经办服务提质增效。全面落实“好差评”制度。加强医保政策宣传,创新宣传形式和渠道,扩大宣传效果。

(十二)推进信息化建设。推进“互联网+医保服务”,加强医保电子凭证、医保服务网厅和App推广应用,拓展线上服务渠道,推进“网上办”“掌上办”。持续做好编码标准动态维护。使用渝快政办公系统,提高办公效率,节约办公支出。

(十三)推进法治化建设。规范监督行为。贯彻执行《重庆市医疗保障行政处罚程序实施办法(试行)》《重庆市医疗保障基金使用行政处罚裁量基准》,规范行政执法和稽核监督权限、程序、文书,落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。加强宣传培训。持续开展“八五”普法,开展基金监管集中宣传月活动。加强对定点医药机构负责人、医保工作人员和医务人员的培训,促进医疗机构规范诊疗行为,提高医保服务水平。

六、落实全面从严治党主体责任

(十四)强化思想政治建设。加强政治机关建设,坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务,认真落实“第一议题”制度,认真学习贯彻党的十九届六中全会精神和党的二十大精神,深刻领悟“两个确立”的决定性意义,进一步增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”。全面落实管党治党责任,认真落实意识形态工作责任制,严守党的政治纪律和政治规矩,严肃党内政治生活,持续巩固良好政治生态。

(十五)强化干部队伍建设。推动党史学习教育常态化长效化,巩固拓展党史学习教育成果。加强支部规范化建设,着力提升政治功能和组织力。做好局机关党支部、工会委员会、妇委会和团支部的换届选举。大兴学习调研之风,抓好干部能力建设。做实做细平时考核,完善考核激励机制,打造忠诚干净担当干部队伍。

(十六)强化纪律作风建设。严格落实中央八项规定精神,坚决防止“四风”问题反弹。常态化开展党性党风党纪教育,加强作风建设、行风建设,推动“我为群众办实事”常态化、长效化,深化“激励干部担当作为,提升群众满意度”十大行动,聚焦解决医保领域群众“急难愁盼”问题。完善监督制约机制,规范权力运行。