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江西泰永建设工程有限公司“4.14”机械伤害事故调查报告

日期:2021-07-05来源:江西泰永建设工程有限公司  “4.14”机械伤害事故调查组

江西泰永建设工程有限公司“4.14”机械伤害事故调查报告


2021年4月14日,江西泰永建设工程有限公司在庙宇镇小营村1组龙骨坡碎石厂内,发生一起机械伤害事故,导致余某芳死亡,直接经济损失约130万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规,经县政府批准,成立由县应急局牵头,县公安局、县总工会和庙宇镇政府等单位组成的事故调查组,依法开展事故调查工作。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,全面开展事故调查,通过现场勘验、调查取证等工作,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和事故责任,提出对事故责任者、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议,总结事故教训,提出防范和整改措施。

一、基本情况

(一)工程概况

龙骨坡碎石厂在2020年4月13日开工建设,2020年7月初完成土建施工,8月15日完成设备的安装、调试工作。碎石厂设备配置有原料仓、给料机、鄂破、反击破碎、水洗设备、板式压缩机、储水罐、整形机、震动筛、传送带等。

龙骨坡碎石厂生产工艺流程包括采料、运输、破碎、筛分和贮料等工序,料源为龙骨坡隧道破碎产生的洞碴,生产流程为自卸汽车运至碎石加工系统的集料斗(料仓)-震动给料机-颚式破碎机-反击式破碎机-振动筛床-整形-回料(成品)-制砂/水洗。

2020年9月,奉建高速总承包单位重庆交通建设集团有限责任公司与江西泰永建设工程有限公司签订供销合同,江西泰永建设工程有限公司生产的碎石产品销售于奉建高速龙骨坡隧道。龙骨坡碎石厂从2020年10月20日开始投产,截至2021年5月底,共生产约15000吨砂石料。

(二)事故地点概况

1.事故发生位置及现场状况

事故发生于江西泰永建设工程有限公司在庙宇镇小营村的龙骨坡碎石厂内洗砂机处,洗砂机附近设有防护栏杆。栏杆高度1.23米,在距地面0.40、0.80米处分别增加两道横向扁铁用以加固。在洗砂机初端即事故地点附近,有一段长1.15米、高1.23米的缺口,事故发生后,工人对缺口处进行了重新焊接。

事故现场示意图

2.螺旋洗砂机情况

螺旋洗砂机由重庆三铭重工有限公司于2020年7月生产出厂。出厂编号:20034/040047。产品名称及型号为:LX螺旋洗砂机/LX1200。电机型号及功率为:15-18.5kW。生产能力:40-120t/h。螺旋直径:1200mm。经检验符合JB/T10461-2004标准,合格。

(三)事故单位概况

江西泰永建设工程有限公司,2019年11月13日取得江西省上饶市广丰区市场监督管理局颁发的营业执照,统一社会信用代码:91361100MA380F8E67。类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。住所:江西省上饶市广丰区丰溪街道卧龙城68栋三单元1002室。法定代表人:李志星。注册资本:壹仟万元。成立日期:2018年6月27日。营业期限:2018年6月27日至长期。经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、公路及桥梁工程、水利水电工程、消防工程、钢结构工程、碎石加工,销售等。

(四)死者情况

死者:余某芳,女,51岁,户籍地址:江西省上饶市广丰区下溪街道大阳亭村,身份证号:36232219690XXXXXXX,2021年4月8日与江西泰永建设工程有限公司签订劳动用工合同,约定其在龙骨坡碎石厂从事后勤工作,工作内容为煮饭和保洁,月工资4000元。

二、事故发生经过及善后处理情况

(一)事故发生经过

2021年4月13日晚上11点多,龙骨坡碎石厂安全员王某召集工人召开班前会议,对工人的工作进行安排,强调作业过程中的注意事项,要求作业人员严禁随意走动、听从指挥、服从安排,佩戴好头盔、口罩等防护用品,碎石机下方严禁站人等。14日0点,所有工人吃完宵夜后开始上岗作业。作业过程中,吴某平、王某负责机修,程某均负责装载机驾驶以及往碎石机喂料,徐某华负责操作给料机,余某芳负责保洁。凌晨4点左右,吴某平巡查到洗砂机附近,看到运转的洗砂机水面漂浮一件灰色的衣服,感觉到异常,吴某平马上关掉厂区内所有设备的电源,并及时通知安全员王某。王某到达现场后,立即召集工人点名,发现余某芳不知去向,于是安排工人赶快抽掉洗砂机的水并开始寻找。在洗砂机内,工人徐某华找到两只断手,随后,在距离出沙口三米远的位置,发现余某芳的尸体。5点左右,众人将余某芳的尸体抬至地面,并送往奉节县殡仪馆。

(二)善后情况

2021年4月19日,江西泰永建设工程有限公司与余某芳家属达成《关于余某芳死亡一次性补偿协议》,江西泰永建设工程有限公司向死者家属支付补偿金96.3万元。目前,死者已经安葬,社会秩序稳定。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)人员伤亡情况

该事故造成余某芳1人死亡。

余某芳,女,51岁,户籍地址:江西省上饶市广丰区下溪街道大阳亭村,身份证号:36232219690XXXXXXX。

(二)直接经济损失情况

该事故直接经济损失约130万元。

四、事故原因及性质

(一)直接原因

余某芳未按照公司管理规定,在洗砂机工作时,进入危险场所,不慎掉入运转中的螺旋洗砂机内,是本次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

事故地点附近防护栏杆部分缺失(空隙过大),存在安全隐患。江西泰永建设工程有限公司未及时发现并消除该事故隐患,导致本次事故发生。

(三)事故性质

通过对本次事故直接原因和间接原因分析,认定该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.余某芳,作为江西泰永建设工程有限公司保洁工人,未严格执行本单位的安全生产规章制度,在洗砂机工作状态下,进入危险场所,不慎掉入运转中的螺旋洗砂机内,导致事故发生,对本次事故负有责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于责任追究。

2.江西泰永建设工程有限公司,未及时发现并消除事故地点附近防护栏缺失的安全隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并向从业人员通报”之规定,对本次事故负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定,建议由巫山县应急局给予行政处罚。

3.庙宇镇政府,作为事故发生地属地监管单位,履职情况如下:注重宣传,营造安全生产浓厚氛围。一季度共召开季度安全生产专题工作会议2次,布置工作任务以外,广泛宣传安全生产工作。通过宣传,形成安全生产人人有责的良好氛围。注重检查监督,严查安全生产各类隐患。严格执行年度检查计划和“三年行动”大整治大排查工作清单,开展安全生产检查执法及专项检查。应急办、派出所、市监所配合对“奉建高速”的安全生产、运输车队、特种设备等进行检查排查,清理违规设备、车辆。针对江西泰永建设工程有限公司庙宇小营村龙骨坡碎石加工厂,检查3次,排查隐患3条,已全部完成整改。每逢节假日,主要领导带队,各行业分管负责人参与,对辖区内所有领域进行全面的安全检查。注重隐患整改,消除安全生产潜在危险。对于安全生产检查过程中发现的一般隐患,要求其立即整改,对一时难以整改的,应急办下发整改通知书,要求其限期整改,实行闭环管理。经查,庙宇镇政府认真履行了属地监管部门职责,建议不予处理。

六、防范措施及建议

为了从此次事故中深刻汲取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,提出如下建议:

(一)江西泰永建设工程有限公司要严格落实安全生产责任制,深入开展安全生产专项整治,强化安全宣传教育,广泛宣传安全生产法律法规和各项政策,增强公司员工及现场施工人员的安全意识。要加大安全生产检查力度。坚持问题导向,认真开展施工企业自查工作,对查出的隐患,要认真查找原因,提出有效的防范和整治措施。

(二)庙宇镇政府要以大排查大整治大执法为主线,进一步建立健全安全生产体制,继续落实“党政同责、一岗双责”“属地监管”的责任,督促企业落实主体责任,提高企业安全生产意识,检查整改落实到位,及时消除安全隐患,杜绝类似事故发生。


江西泰永建设工程有限公司    

“4.14”机械伤害事故调查组    

2021年6月9日    

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