《重庆市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读

一、职工医保门诊共济保障改革的背景

为更好解决职工医保参保人员门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院就建立职工医保门诊共济保障机制作出了决策部署。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。2022年1月，市政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。

这项改革是适应我国医保发展阶段、改善群众医保待遇的客观需要。职工医保统筹基金和个人账户相结合，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

二、职工医保门诊共济改革的重要意义

按照中央任务部署，实施门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。同时，改革还强化了统筹基金支撑能力和保障功能，在医疗费用持续增长、人口老龄化的趋势下，制度长远健康发展和参保人权益都更有保障。

此次改革是完善门诊保障机制，通过改革调整个人账户计入办法，增加统筹基金收入。门诊费用由过去的靠个人账户积累保障转为互助共济保障，由统筹基金报销部分费用，更好地体现社会保险的共济互助、风险分担的作用属性，也就是“人人为我、我为人人”。门诊共济保障有两大特点:一是共济保障作用。个人账户的新计入办法是把减计的部分放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。二是代际保障作用。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。

三、职工医保门诊共济改革的主要政策

本次改革新增了职工医保普通门诊统筹费用报销待遇，保留了职工医保个人账户设置和功能，继续发挥其积累作用。

（一）关于普通门诊统筹报销政策

一是起付标准。参保人员一个自然年度内发生的医保目录内的普通门诊医疗费用累计计算，起付标准在职职工为200元，退休职工为100元，超过起付标准部分由统筹基金按比例报销。

二是支付限额。按自然年度实行限额报销。单位参保、个人参保二档在职人员为3000元/年，单位参保、个人参保二档退休人员为4000元/年；个人参保一档在职人员普通门诊最高可报销800元/年，个人参保一档退休人员为1200元/年。

三是报销比例。在职参保人员在定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，医保基金按二级及以下医疗机构60%、三级医疗机构50%比例报销，退休人员在此基础上增加10个百分点。

（二）关于调整个人账户计入办法

一是在职人员个人账户计入。随单位参保、个人二档参保在职人员个人账户计入办法：由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的其余基本医疗保险费全部计入统筹基金。

二是退休人员个人账户计入。个人账户由统筹基金按定额划入，70岁以下退休人员定额划入105元/月；70（含）岁以上退休人员定额划入115元/月。

四、职工医保门诊共济改革后的普通门诊医保待遇问题

改革后由于参保职工的个人账户减计部分为所有参保职工都增加了普通门诊统筹待遇，所以统筹基金的规模更大，对参保职工普通门诊的支付能力更强，对疾病病种的保障更全，最终受益的还是参保职工。

五、门诊共济保障改革后的药店购药问题

参保职工个人账户余额和以前一样，可以在任何一家定点药店购买药品。同时，参保职工凭定点医疗机构门诊外配处方在门诊统筹定点药店购药,也可以享受医保统筹基金报销待遇。

六、门诊共济保障改革后的医疗机构优化服务问题

（一）优化就医流程。推进全市医疗机构设置和开放便民门诊，做到“应设尽设”“应开尽开”。

（二）推进线上诊疗。鼓励患者通过互联网医院开展常见病、慢性病复诊，符合条件的慢性病患者长期处方的处方量最长不超过12周。

（三）做好健康管理。推行家庭医生服务，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理，全面提升重点人群健康服务水平。

七、职工医保门诊共济改革的配套惠民医保政策

（一）将定点零售药店纳入统筹基金支付范围。将门诊统筹定点零售药店纳入统筹基金支付范围，确保参保职工看病购药更方便。

（二）推进电子处方流转落地。参保职工可以凭门诊统筹定点医疗机构流转到定点药店的电子处方在药店购药。