巫山府办发〔2022〕44号

巫山县人民政府办公室

关于印发巫山县贯彻落实《重庆市医疗保障“十四五”规划》实施方案的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府各部门，有关单位：

《巫山县贯彻落实〈重庆市医疗保障“十四五”规划〉实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

巫山县人民政府办公室  

2022年5月31日    

（此件公开发布）

巫山县贯彻落实《重庆市医疗保障“十四五”规划》实施方案

为进一步推进医疗保障高质量发展，保障人民健康，促进共同富裕，根据《重庆市医疗保障“十四五”规划（2021—2025）》和《巫山县国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标纲要》制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，按照党中央、国务院和市委、市政府关于医疗保障工作的决策部署和县委、县政府工作要求，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，积极融入新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革，推进医疗保障制度改革，以体制机制创新为动力，发挥医保基金战略性购买作用，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，充分发挥大数据智能化引领作用，健全完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，努力为人民群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。坚持健康优先、共享发展，着力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，实施全市统一的医疗保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险，推动医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。

——坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。积极融入成渝地区双城经济圈医疗保障共建共享，西南五省（区、市）、长江经济带省（区、市）医疗保障协同发展。

——坚持精细管理、优质服务。深入推进医保领域“放管服”改革，加强管理服务能力建设，优化医保定点医药机构管理，健全基金监管长效体制机制。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，推动公共服务标准化、规范化、便利化，多渠道、全方位构建“医保在身边”公共服务，大力提升适老化水平，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

——坚持共享共治、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，统筹商业健康保险、慈善救助、医疗互助等社会力量，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，积极推进政府购买社会力量服务模式，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

（三）发展目标

到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

——建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡，保障范围和标准与经济社会发展水平更加适应，公共服务更加便捷可及，制度间、人群间差距逐步缩小，医疗保障再分配功能持续强化，人民群众医疗费用负担有效减轻。

——建设法治医保。医疗保障制度法定化程度明显提升，医疗保障行政执法更加规范，医保治理法治化水平显著提高。医保定点医药机构管理更加透明高效，全社会医保法治观念明显增强。

——建设安全医保。基金监管制度更加完善，基金运行绩效管理更加科学，绩效评价更加精细，基金运行更加安全稳健，信息安全管理持续强化，防范和化解因病致贫返贫长效机制基本建立，医疗保障安全网更加密实。

——建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，国家医疗保障信息平台安全运行，“互联网＋医疗健康” 医保服务不断完善，智能监控全面应用，医保大数据智能化综合治理能力显著提升。医保经办政务服务数字化稳步推进，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

——建设协同医保。医保支付方式改革、药品和医用耗材集中带量采购、医药服务价格调整在深化医改中的作用有效发挥，医药服务供给侧改革协同推进，医疗保障和医药服务高质量协同发展。医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。

专栏1 “十四五”时期巫山县医疗保障发展主要指标

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95％以上。

②指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

到2035年，我县基本医疗保障制度更加规范统一，多层次医疗保障体系更加完善，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

二、健全多层次医疗保障制度体系

坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。

（一）提升基本医疗保险参保质量

1．依法依规分类参保。职工基本医疗保险覆盖用人单位及其职工。城乡居民基本医疗保险覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。落实针对学生、新生儿、灵活就业人员、缴费中断人员等分类制定的参保政策，鼓励灵活就业人员根据自身实际参加职工医保，完善灵活就业人员参保缴费方式。落实困难群众分类资助参保政策。

牵头单位：县医保局；责任单位：巫山县税务局、县财政局、县民政局、县乡村振兴局、县残联、县卫生健康委、县退役军人事务局、各乡镇（街道）

2．实施精准参保扩面。建立健全医保部门与教育、公安、民政、人力社保、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门和单位的数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。依托国家医保信息平台，清理无效、虚假、重复数据，实时识别参保人参保缴费状态，提升参保质量。落实全民参保计划，根据常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，科学合理确定年度参保扩面目标。积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。

牵头单位：县医保局；责任单位：巫山县税务局、县财政局、县民政局、县乡村振兴局、县残联、县卫生健康委、县退役军人事务局、县教委、县公安局、县人力社保局、各乡镇（街道）

3．优化参保缴费服务。深化完善医疗保险费征收体制改革，加强部门协作，提高征缴效率。以农民工、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点，加强参保服务。优化城镇职工、城乡居民参保缴费服务，加强医保、税务部门和商业银行等“线上＋线下”合作，拓展丰富参保缴费便民渠道。根据国家统一部署，完善新就业形态从业人员参保缴费方式。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续政策完善和便捷服务工作。

牵头单位：巫山县税务局；责任单位：县医保局、各乡镇（街道）

（二）完善基本医疗保障待遇保障机制

4．促进基本医疗保险公平统一。执行基本医疗保险市级统筹政策，落实医疗保障待遇清单制度，督促医保定点医药机构规范使用医保药品目录和医药耗材、医疗服务项目。严格执行国家和重庆市基本医疗保障的基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。

牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县卫生健康委

5．合理确定待遇保障水平。稳步提高城乡居民基本医疗保险住院待遇，完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，逐步提高门诊待遇保障水平。稳定职工基本医疗保险住院待遇，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，改革职工基本医疗保险个人账户。做好门诊待遇和住院待遇统筹衔接。完善“两病”门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、医防融合。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委

6．规范补充医疗保险。按照全市统一安排部署，完善和规范职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险等制度，加强与基本医保和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度。

牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局

7．规范医疗救助制度。健全救助对象及时精准识别机制，加强部门信息共享，实现救助对象范围、参保资助标准、救助待遇水平、经办管理服务、救助基金监管“五统一”。全面落实救助对象分类资助参保和分层分类救助政策，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，强化互联网个人大病求助平台监管，促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接。完善疾病应急救助管理运行机制，确保需急救的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

专栏2 重大疾病救助工程

牵头单位：县医保局；责任单位：县民政局、县卫生健康委、县退役军人事务局、县乡村振兴局、县残联、各乡镇（街道）

8．有效衔接乡村振兴战略。优化救助对象资助参保政策，分类调整医疗保障倾斜政策，坚决治理过度保障，将脱贫攻坚期开展的其他医疗保障扶贫措施资金逐步统一并入医疗救助基金，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡。健全农村低收入人口参保台账，做好分类资助参保工作，加强部门数据及时精准对接共享，建立防范化解因病致贫返贫动态监测及精准帮扶机制。综合施策降低农村低收入人口看病就医成本，引导合理诊疗，促进有序就医，整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县民政局、县卫生健康委、县乡村振兴局、县残联、县退役军人事务局、各乡镇（街道）

9．落实重大疫情医疗保障机制。按照全市统一安排部署，在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，确保患者不因费用问题影响就医。建立重大疫情医保基金预付机制，落实重大疫情医疗救治医保支付政策，提升医保基金对重大疫情医疗救治支付能力。严格执行国家对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，对基层医疗机构实施差别化支付政策，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县卫生健康委

10．落实生育保险政策措施。继续做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关工作，加强基金管理，规范生育医疗费用支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。继续做好城乡居民基本医疗保险参保人员生育医疗费用待遇保障。

牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县卫生健康委

（三）优化基本医疗保障筹资机制

11．完善责任均衡的多元筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。执行全市统一的职工医疗保险基准费率制度，规范缴费基数。执行全市统一的城乡居民医疗保险个人缴费标准，政府按规定给予补助。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局

12．落实基金市级统筹要求。按照全市统一安排部署，遵循制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体化的标准，落实城乡居民基本医疗保险市级统筹管理要求。落实医疗救助市级统筹要求，加强医疗救助基金管理，提高救助资金使用效率。

牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局

13．提升基金预算管理水平。按照市上下达的总额控制支出预算，科学编制总额预算分配方案。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，建立基金绩效评价指标体系，强化绩效监控、评价和结果运用，稳步提高基金管理水平。完善总额付费管理办法，加强对医保定点医疗机构医保基金支出的日常监测，控制医疗费用不合理增长。建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金安全稳定运行。

牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县卫生健康委

（四）鼓励商业健康保险发展

14．鼓励产品创新。鼓励商业保险机构提供医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务，支持将医疗新技术、新药品、新器械应用和老年人常见慢性病纳入商业健康保险保障范围。

牵头单位：县医保局；责任单位：县银保监组

15．落实支持政策。按照全市统一安排部署，厘清基本医疗保险责任边界，支持商业保险机构开发与职工医疗保险、城乡居民医疗保险相衔接的普惠性商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。按市级规定和要求，推动基本医疗保险与商业医疗保险“一站式”结算。

牵头单位：县医保局；责任单位：县银保监组

16．加强监督管理。建立基本医疗保险和商业健康保险信用管理协同机制，将医保定点医药机构发生的医疗费用统筹纳入监控范围，探索建立共建共治共享的医保治理格局。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县银保监组

（五）支持医疗互助有序发展

17．推进互助制度建设，强化监督管理，支持工会等社会团体、互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好满足人民群众对医疗互助保障的新需求。按照市上统一安排部署，加强医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，发挥协同效应，更好减轻职工医疗费用负担，提高服务保障能力。

牵头单位：县总工会；责任单位：县医保局、县财政局

（六）稳步落实长期护理保险制度

18．适应我县经济社会发展水平和老龄化发展趋势，推行长期护理保险制度，从职工基本医疗保险参保人群起步，重点解决重度失能人员和重度残疾人员基本护理保障需求。按照市上统一安排部署，优化长期护理保险筹资结构。实施全市统一的长期护理保险失能等级评估标准和长期护理保险基本保障项目。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全长期护理保险经办服务体系，引入商业保险等社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

牵头单位：县医保局；责任单位：巫山县税务局、县财政局、县民政局、县市场监管局

三、优化医疗保障协同治理体系

发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。

（一）持续优化医疗保障支付机制

1．落实国家医保药品目录调整机制。按照全市统一安排部署，动态调整优化医保药品目录，将符合条件的民族药、医疗机构院内制剂、中药饮片等按规范程序纳入医保支付范围。加强对国家医保药品目录落地情况监测，全面贯彻执行国家医保药品支付标准，落实全市医保药品管理政策。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委

2．加强医保医用耗材管理。执行全市统一的医保医用耗材目录，对适应临床需求、应用普遍、效果可靠、群众需要的医用耗材目录进行动态增补，保证目录的适用性和长远性。执行医用耗材支付范围和支付标准，引导医保定点医疗机构规范医疗服务行为，促进医用耗材合理使用。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委

3．提升医疗服务项目管理水平。完善医保医疗服务项目范围管理，执行医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，规范医保定点医疗机构医疗服务行为。促进医疗服务新技术有序发展。支持将符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委

4．持续深化医保支付方式改革。实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。按照全市统一安排，逐步扩大DRG付费医疗机构数量。到2025年，DRG支付方式涵盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，实现病种、医保基金全覆盖。进一步完善医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等医保支付政策。完善紧密型县域医共体医保支付政策。落实职工医保门诊共济保障政策，推进深化门诊支付方式改革政策，引导合理就医，促进基层首诊。探索实施符合中医药特点的医保支付方式，探索适宜的医疗服务与药品分开支付形式。

专栏3 多元复合式医保支付方式主要类型及改革方向

牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县卫生健康委

5．健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则，统筹考虑住院与门诊保障、药品（医用耗材）与医疗服务支付、市内就医与转外就医等情况，完善分项分类预算管理办法，健全预算和结算管理机制，完善医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保资金办法，提高医保基金使用绩效。

牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县卫生健康委

6．加强医保定点管理。全面实施医保定点医药机构管理办法，优化定点管理流程，扩大定点覆盖面，将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围。完善医保定点医药机构结算、清算考核办法，突出行为规范、服务质量、政策执行和费用控制考核评价。完善医保定点医药机构退出机制。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县市场监管局

（二）改革完善医药价格形成机制

7．深化药品和医用耗材集中带量采购改革。全面落实重庆市药品和医用耗材集中带量采购政策，组织医保定点医药机构参与重庆市组织的药品、医用耗材集中带量采购。督促定点医疗机构如实申报采购计划，扩大集采药品、医保耗材使用量。加强药品配送企业的管理，保障药品配送的及时性。落实医保基金与医药企业直接结算，实施医保支付标准与集中采购价格协同机制。建立医保定点医疗机构使用集采药品和医用耗材的激励机制，加大集采工作考核力度，落实医保资金结余留用政策。推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委

8．完善药品和医用耗材价格治理机制。建立公立医疗机构药品和医用耗材采购价格信息监测机制、交易价格信息共享机制，定期监测药品和医用耗材价格变化情况。强化药品和医用耗材价格常态化监管，全面落实医药价格和招采信用评价制度，灵活运用成本调查、函询约谈、信用评价、信息披露、价格指数、挂网规则等管理工具，依法依规实行动态守信激励和失信惩戒，遏制药品和医用耗材价格虚高，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县市场监管局

9．稳妥有序推进医疗服务价格改革。按照全市统一安排部署，强化医疗服务价格管理，督促医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。加强医疗服务项目价格管理，实施医疗服务项目价格准入和退出机制，简化新增医疗服务价格申报流程，加快受理申报，促进定点医疗机构医疗技术创新发展和临床应用。加强公立医疗机构价格和成本监测，完善价格监测机制。督促公立医疗机构做好医疗服务价格机制稳定高效运行。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套，提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委

（三）加快健全基金监管体制机制

10．建立健全监督检查制度。建立并完善常规检查、巡查夜查、专项检查、飞行检查、第三方检查、举报核查等相结合的多形式检查制度。落实“双随机、一公开”检查机制，规范不同检查形式的对象、内容、工作要求和流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。引入商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。

专栏4 医保基金监管全覆盖工程

牵头单位：县医保局；责任单位：县公安局、县财政局、县卫生健康委、县审计局、县市场监管局

11．全面建立智能监控制度。全面推进医保基金监管信息化建设，建立完善综合监管信息系统，实现大数据实时动态智能监控。对医保定点医药机构进行实时全过程监控，多维度分析医疗服务行为和医疗费用使用情况，建立动态预警指标体系，实现对医药服务行为的事前提示、事中监控预警和事后责任追究。运用大数据、人工智能等技术建立打击欺诈骗保风险控制模型，实现医保智能监管能力提升。

专栏5 医保基金监管智能监控

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委

12．建立医疗保障信用管理制度。建立医保定点医药机构、参保人员和医师、药师、护士医保信用记录、信用评价制度。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理、信用信息公开等相关联，依法依规实施守信激励和失信惩戒。严格执行国家和我市药品和医用耗材生产流通企业等信用评价、信用承诺制度，鼓励行业协会开展自律建设，促进行业规范发展。

牵头单位：县医保局；责任单位：县发展改革委、县卫生健康委、县市场监管局

13．健全综合监管制度。适应医疗保障管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。大力推进部门联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用。建立医保、公安、财政、卫生健康、审计、市场监管部门组成的综合监管联席会议制度，对查实的欺诈骗保行为，有关部门按照职责权限对有关单位和个人依法依规依纪严肃处理。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，按程序向公安机关移送涉嫌犯罪案件。

牵头单位：县医保局；责任单位：县公安局、县财政局、县卫生健康委、县审计局、县市场监管局

14．完善社会监督制度。广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防线，促进形成社会监督的良好态势，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。落实要情报告制度，定期向社会曝光基金监管典型案件。建立信息披露制度，每年公布巫山县医疗保障事业发展统计公报，向社会公布参加基本医疗保险情况以及基金收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。

责任单位：县医保局

（四）协同建设高效的医药服务供给体系

15．优化提升医疗卫生服务体系。完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，加强分级诊疗体系建设，强化基层医疗服务体系建设，配合推动基层医疗卫生机构等级评审和社区医院、农村区域医疗卫生中心、星级村卫生室建设。支持在大健康等重点领域实施重大项目。促进医保定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未病干预方案。支持儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。完善检查检验政策，推进医疗机构检查检验结果互认。支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

牵头单位：县卫生健康委；责任单位：县发展改革委、县财政局、县医保局

16．提高医药产品供应和安全保障能力。充分发挥重庆药品交易所作用，推进公立医疗机构和参与集中采购管理的医保定点医药机构“阳光采购”。健全短缺药品监测预警机制。落实短缺药品直接挂网采购政策，做好短缺药品保供稳价工作。加强对短缺药品价格监测，收集分析并定期公布实际采购价格相关信息。落实国家医保谈判药品在医保定点医药机构“双通道”供应保障机制，提升谈判药品供应保障水平。依托医疗保障信息平台，支持电子处方流转。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县市场监管局

四、构建坚实的医疗保障服务支撑体系

聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，补短板、堵漏洞、强弱项，着力健全经办管理服务体系，不断增强服务效能。

（一）健全医疗保障公共服务体系

1．加强经办管理服务体系建设。加快推进医疗保障公共服务标准化、规范化，统一经办规程，简化服务流程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，积极参与医疗保障服务示范工程建设，支持有条件的机构创建标准化窗口和示范点。建立覆盖县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）公共服务中心、村（社区）便民服务中心，推进医保经办服务向基层延伸，提高服务可及性。在经办力量配置不足地区，以政府购买服务等方式，补齐基层医疗保障公共服务能力配置短板。加强经办管理服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。

专栏6 医疗保障服务示范工程

牵头单位：县医保局；责任单位：县委编办、县财政局、县政务服务中心、乡镇（街道）

2．提升服务质量。坚持传统服务方式与新型服务方式“两条腿”走路，实现线下服务便捷可及、线上服务及时高效，不断提升医保服务适老化水平。深化医保服务“最多跑一次”改革，推行医保经办服务窗口“综合柜员制”和多层次医疗保障“一站式”结算。宣传推广医保公共服务事项“网上办”“掌上办”。推进跨区域医疗保障经办服务协作，实施高频事项“跨省通办”和“川渝通办”，扩大“全渝通办”事项范围。畅通医保咨询服务渠道，健全政务服务“好差评”制度。

专栏7 医保政务服务能力提升工程

牵头单位：县医保局；责任单位：县政务服务中心、各乡镇（街道）

3．完善异地就医直接结算服务。按照全市统一安排部署，加强异地就医结算能力建设，优化异地就医直接结算流程，扩大异地就医直接结算范围，逐步实现住院、普通门诊、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

责任单位：县医保局

4．健全完善医保协议管理。简化和优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。推进互联网医保定点医疗机构、紧密型县域医共体等新服务模式发展。执行全市统一的医保协议，制定完善总额控制付费补充协议、单病种结算补充协议，实现医保精细化管理要求。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县市场监管局

5．探索经办治理机制创新。推进经办管理服务与政务服务、网上政务服务平台衔接，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。加强定点医药机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，建立经办机构与医药机构定期沟通协商机制，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委

6．深化成渝地区双城经济圈医保协同发展。按照全市统一安排部署，聚焦强化成渝地区双城经济圈公共服务共建共享，落实纳入跨省直接结算门诊慢特病病种范围。落实医保政策、药品和医用耗材区域联盟招采、医疗服务项目价格、基金监管、公共服务等重点项目合作，提升公共服务便利化水平。

专栏8 成渝地区双城经济圈医保协同发展项目

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委

（二）强化法治支撑

7．规范医保行政执法。执行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，规范行政执法自由裁量基准。实行医保执法过错责任追究制度，严格规范公正文明执法。建立执法人员资格管理制度，使用重庆市医保行政执法网上办案系统，提升办案效率，实现案件全过程溯源。

牵头单位：县医保局；责任单位：县司法局

8．强化法治工作保障。认真履行行政复议各项工作职责。制定行政应诉工作制度，落实行政机关负责人出庭应诉各项要求。完善法律顾问管理制度，充分发挥法律顾问的作用。加强内部层级监督，主动接受人大、司法监督。全面推进政务公开，强化社会监督。加强法治工作机构和队伍建设，提升医保法治工作能力。

牵头单位：县医保局；责任单位：县司法局

9．开展普法宣传教育。全面落实“八五”普法规划，落实“谁执法、谁普法”责任制，坚持法治宣传教育与法治实践相结合，运用报纸、电视、网站、微信等方式广泛宣传医疗保障法律法规，法治医保观念深入人心。完善干部职工法治教育培训制度，全面提升干部职工法治思维和依法治理能力。

牵头单位：县医保局；责任单位：县司法局

（三）推动安全发展

10．强化基金管理。全面实施基金运行监控，提高基金管理水平，防范系统性风险，促进基金运行平衡。开展基金运行评价，压实管理责任。

牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局

11．确保网络和数据安全。落实网络安全主体责任和数据分级分类管理要求，加强关键信息基础设施安全保护，提升突发网络安全事件应急响应能力，推进网络安全常态化防控机制建设。落实数据安全管理要求，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。

责任单位：县医保局

12．加强内部控制。常态化排查梳理内部管理和职权运行风险点，形成风险点分级预防和防控管理工作机制。建立健全内部控制工作机制，加强内部控制检查，防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。强化责任追究，促进内控机制有效运行。

牵头单位：县医保局；责任单位：各乡镇（街道）

（四）加快医保信息化建设

13．按照全市统一安排部署，加快建成标准统一、数据共享、智慧便捷、安全可靠的医保信息化平台，加快建设智慧医保体系，促进提高医保管理和公共服务精细化水平。依托国家和市级政务服务平台，实现跨地区、跨部门数据共享，探索建立医保部门与卫生健康等部门信息共享机制。加大数据分析运用力度，提升精细化治理水平。

专栏9 全市统一的医疗保障信息平台

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委

（五）推进标准化建设

14．完善标准化工作基础。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进医保部门与人力社保、卫生健康、银保监、市场监管等部门的工作衔接。加强医疗保障标准化建设研究和服务人才培训力度，提高标准化人才队伍专业能力。

牵头单位：县医保局；责任单位：县人力社保局、县卫生健康委、县银保监组、县市场监管局

15．做好标准化贯彻实施。执行医疗保障统一业务标准和技术标准，推进国家医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单落地实施。强化标准实施与监督，推动医疗保障标准在医保管理和服务领域规范执业行为、促进行业自律等方面更好发挥作用。建立医保信息业务编码动态维护机制，更好发挥编码标准在医疗保障治理和公共服务中的支撑作用。

牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委

五、做好组织实施

（一）健全实施机制

建立规划实施监测评估制度，制定规划目标任务分解实施方案，强化目标指标管理、重点任务评估，将评估结果作为改进医保工作和绩效评价的重要依据。加强年度事业发展计划编制工作，科学制定年度事业发展计划。组织开展规划动态监测、中期评估和总结评估，监测重点任务进展、主要指标完成情况，及时完善优化政策。加大财政性资金对规划重点任务、重大工程项目的保障力度，加强资金监管和绩效评价，提升资金使用效率。

责任单位：县医保局

（二）加强队伍建设

加强思想政治建设，促进干部队伍增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。加强医保业务培训，培训医保政策，培养专业技能，加强基层经办人员业务培训，用好党校培训平台，主动到乡镇（街道）开展政策宣讲。完善激励约束机制，不断完善考核办法，强化考核结果运用，营造创先争优的激励机制。严格监督约束，加强干部政治监督、履职尽责监督，加强日常监督，推进作风建设、行风建设。

牵头单位：县医保局；责任单位：各乡镇（街道）

（三）营造良好氛围

加强医疗保障规划的宣传解读，动态发布医保改革措施和规划实施情况。加强医保文化建设，充分调动各方面力量支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。强化医保工作宣传，开展多种形式的医保普法宣传活动，增强全社会医保法治意识，提高政策和服务举措知晓度，营造医保、医疗、医药协同改革发展的良好氛围，为深化医疗保障制度改革创造良好舆论环境。

责任单位：县医保局